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脊神经根损伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者男性，45岁，因“高处坠落致腰背部疼痛伴双下肢麻木无力4小时”于2025年3月10日15:00急诊入院。患者系建筑工人，工作时从3米高处坠落，臀部先着地，当即感腰背部剧烈疼痛，呈刺痛样，伴双下肢麻木、无力，无法站立及行走，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无大小便失禁。由同事紧急送至我院急诊，急诊行腰椎X线片示：L4-L5椎体压缩性骨折，遂以“L4-L5椎体压缩性骨折伴脊神经根损伤”收住骨科病房。

（二）现病史

患者入院前4小时高处坠落受伤，伤后即出现腰背部疼痛，VAS疼痛评分8分，疼痛*局限于L4-L5椎旁区域，活动时疼痛加剧，休息后稍有缓解。双下肢感觉减退，以双侧小腿外侧及足背为著，双侧足背伸肌力3级，跖屈肌力3级，双下肢肌张力正常。急诊完善腰椎CT检查示：L4-L5椎体压缩性骨折，骨折块向后移位约3mm，压迫左侧L5神经根。腰椎MRI检查示：L4-L5椎间盘突出，脊髓圆锥及马尾神经未见明显异常信号，左侧L5神经根水肿。为进一步治疗收入院，患者自发病以来，精神状态欠佳，未进食，未解大小便，体重无明显变化。

（三）既往史、个人史及家族史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史，否认输血史。否认食物、药物过敏史。个人史：吸烟史20年，平均每日10支，未戒烟；偶饮酒，量少。家族史：否认遗传性疾病及传染病史。

（四）体格检查

1.全身检查：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg。神志清楚，精神萎靡，急性病容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

2.专科检查：腰背部肌肉紧张，L4-L5椎旁压痛（+）、叩击痛（+），腰部活动受限，前屈、后伸、左右侧屈均明显受限。双下肢感觉：双侧小腿外侧及足背皮肤感觉减退（左侧较右侧明显），其余部位感觉正常。双下肢肌力：双侧髂腰肌肌力5级，gu四头肌肌力5级，腘绳肌肌力4级，足背伸肌力3级，跖屈肌力3级。双侧膝反射、跟腱反射正常，病理反射未引出。直腿抬高试验：左侧30°（+），右侧60°（-）。

（五）辅助检查

1.影像学检查：腰椎X线片（2025-03-10，急诊）：L4-L5椎体压缩性骨折，椎体前缘高度丢失约1/3，椎间隙未见明显狭窄。腰椎CT（2025-03-10，急诊）：L4-L5椎体压缩性骨折，骨折块向后移位约3mm，左侧L5神经根受压，椎管有效矢状径约10mm。腰椎MRI（2025-03-10，急诊）：L4-L5椎体压缩性骨折，骨髓水肿，椎间盘向后突出，左侧L5神经根水肿，脊髓圆锥及马尾神经形态、信号未见明显异常。

2.实验室检查：血常规（2025-03-10，急诊）：WBC10.5×10?/L，N75%，Hb130g/L，PLT220×10?/L。血生化（2025-03-10，急诊）：GLU5.6mmol/L，BUN5.2mmol/L，Cr85μmol/L，K?3.8mmol/L，Na?1xmmol/L，Cl?102mmol/L。凝血功能：PT11.5s，APTT35s，TT16s，FIB2.5g/L。

（六）护理评估

1.疼痛评估：患者腰背部疼痛VAS评分8分，属于重度疼痛，疼痛影响睡眠及情绪。

2.运动功能评估：双下肢足背伸、跖屈肌力3级，存在躯体活动障碍，日常生活能力受限。

3.感觉功能评估：双侧小腿外侧及足背感觉减退，存在感觉紊乱。

4.压疮风险评估：采用Braden评分x评估，患者年龄45岁，营养状况良好，活动能力受限，翻身需协助，Braden评分为16分，属于中度压疮风险。

5.心理状态评估：患者因突然受伤导致肢体功能障碍，担心预后及工作问题，出现焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分为55分，属于轻度焦虑。

6.排尿排便评估：患者入院后未解大小便，需密切观察排尿排便情况，警惕尿潴留及便秘发生。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与脊神经根受压、软组织损伤有关。

2.躯体活动障碍：与脊神经根损伤导致下肢肌力下降有关。

3.感觉紊乱：与脊神经根损伤导致下肢感觉减退有关。

4.有皮肤完整性受损的风险：与活动受限、长期卧床有关。

5.焦虑：与担心疾病预后、影响工作生活有关。

6.潜在并发症：尿潴留、便秘、深静脉血栓形成、肺部感染等。