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脊膜粘连的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者女性，48岁，因“腰背部疼痛伴双下肢麻木、无力3个月，加重1周”于2025年7月10日入院。患者3个月前无明显诱因出现腰背部持续性钝痛，VAS评分4-5分，活动后加重，休息后可稍缓解，伴双下肢麻木感，以小腿后侧为主，未予重视。1周前上述症状明显加重，腰背部疼痛VAS评分升至7-8分，双下肢麻木范围扩大至大腿后侧，同时出现行走无力，行走约50米即需休息，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“脊膜粘连”收入骨科病房。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲尚可，睡眠差，夜间因疼痛易醒，大小便正常，体重无明显变化。

（二）现病史与既往史

现病史：患者3个月前出现腰背部疼痛，呈持续性钝痛，无放射性，夜间无明显加重。双下肢麻木始于小腿后侧，呈“袜套样”分布，无明显肌力下降。1周前劳累后上述症状加重，腰背部疼痛加剧，呈持续性胀痛，可放射至双侧臀部，VAS评分7-8分，双下肢麻木扩展至大腿后侧，同时出现行走时双下肢无力，不能久站、久行，无大小便失禁、鞍区麻木等症状。在外院行腰椎X线检查示：腰椎生理曲度变直，L4-L5椎间隙变窄。为进一步明确诊断来我院，门诊行腰椎MRI检查后以“脊膜粘连”收入院。

既往史：患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；10年前因“腰椎间盘突出症”行腰椎后路开窗髓核摘除术，术后恢复良好；否认外伤史、输血史；否认食物、药物过敏史；预防接种史随当地计划执行。

（三）体格检查

1.生命体征：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。

2.一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢见专科检查。

3.专科检查：脊柱生理曲度变直，腰椎活动度受限：前屈30°，后伸10°，左侧屈20°，右侧屈20°，左右旋转各15°。L4-L5棘突间及双侧椎旁肌压痛（+），叩击痛（+），无下肢放射痛。双下肢感觉功能：双侧大腿后侧、小腿后侧皮肤痛觉减退（左侧较右侧明显），双侧足背、足底感觉正常。双下肢肌力：左侧髂腰肌肌力4级，gu四头肌肌力4级，胫前肌肌力4级，腓肠肌肌力4级；右侧髂腰肌肌力4+级，gu四头肌肌力4+级，胫前肌肌力4+级，腓肠肌肌力4+级。双侧膝反射、跟腱反射减弱（左侧更明显），双侧Babinski征（-），Kernig征（-），Brudzinski征（-）。直腿抬高试验：左侧40°（+），右侧60°（±），加强试验左侧（+）。

（四）辅助检查

1.腰椎MRI（2025年7月8日，我院门诊）：腰椎生理曲度变直，L4-L5椎间隙变窄，椎体边缘骨质增生。L4-L5水平硬膜囊增厚，信号不均匀，与周围神经根分界不清，考虑脊膜粘连；L4-L5椎间盘向后突出，压迫硬膜囊及左侧神经根。脊髓圆锥及马尾神经形态、信号未见明显异常。

2.血常规（2025年7月10日，入院时）：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L，各项指标均在正常范围。

3.血生化检查（2025年7月10日，入院时）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，肾功能：肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸320μmol/L，血糖5.3mmol/L，电解质：钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L，各项指标均正常。

4.凝血功能检查（2025年7月10日，入院时）：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，均在正常范围。

5.肌电图（2025年7月11日）：双侧L5神经根支配肌（胫前肌、腓肠肌）见少量纤颤电位，运动单位电位时限延长，波幅增高，募集相减少，提示神经源性损害（L5神经根受累）。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.疼痛：与脊膜粘连压迫神经根及椎旁肌肉痉挛有关。

2.躯体活动障碍：与疼痛、双下肢肌力下降有关