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脊膜脊髓膨出护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者王某，女，3月龄，因“发现腰骶部膨出物3月，进行性增大1周”于2025年7月10日入院。患儿系G1P1，足月剖宫产，出生体重3.2kg，出生时即被家属发现腰骶部有一囊性肿物，约2-×3-大小，质地柔软，无红肿、破溃，当时未予特殊处理。近1周家属发现肿物明显增大至4-×5-，伴患儿哭闹时肿物张力增高，遂来我院就诊，门诊以“腰骶部脊膜脊髓膨出”收入神经外科。患儿父母均为健康成年人，非近亲结婚，否认家族遗传病史，母亲孕期无感染、外伤及药物服用史。

（二）主诉与现病史

主诉：发现腰骶部膨出物3月，进行性增大1周。

现病史：患儿出生时家属即发现腰骶部一囊性肿物，约2-×3-，表面皮肤完整，无渗液、渗血，患儿无明显哭闹不安，吃奶、睡眠尚可，大小便正常。家属未重视，未行任何检查及治疗。近1周来，家属发现肿物较前明显增大，增至4-×5-，质地仍柔软，哭闹时肿物张力增高，表面皮肤略显菲薄，颜色正常。患儿吃奶量较前稍减少，夜间哭闹次数增多，大小便无明显异常，无发热、呕吐、抽搐等症状。为求进一步诊治，今日来我院门诊，行腰骶部超声检查提示：腰骶部囊性包块，考虑脊膜脊髓膨出。门诊以“腰骶部脊膜脊髓膨出”收入院。自发病以来，患儿精神状态尚可，食欲稍差，睡眠欠佳，大小便正常，体重较出生时增长1.5kg。

（三）既往史与个人史

既往史：否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认食物、药物过敏史。预防接种按国家计划进行，已完成ka介苗、乙肝疫苗第一、二针接种。

个人史：足月剖宫产，出生体重3.2kg，出生时无窒息、缺氧史。生后母乳喂养，现可抬头，不能翻身。按时添加维生素D，未添加辅食。

（四）体格检查

T36.8℃，P132次/分，R35次/分，BP85/55mmHg，体重4.7kg，头围38-，身长56-。神志清楚，精神状态尚可，哭声响亮。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。前囟平软，约1.5-×1.5-，颅缝无分离。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率132次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无腹胀，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常，约4次/分。

专科检查：腰骶部（L5-S2水平）可见一4-×5-大小囊性肿物，呈椭圆形，表面皮肤完整，略菲薄，颜色淡红，无破溃、渗液。肿物质地柔软，边界清，活动度差，哭闹时张力增高，按压时患儿无明显哭闹。脊柱生理弯曲存在，无畸形。双下肢无明显畸形，双侧髋关节活动可。左侧下肢肌力Ⅳ级，右侧下肢肌力Ⅳ级，双侧膝反射、跟腱反射减弱，双侧Babinski征阴性，Kernig征、Brudzinski征阴性。会阴部感觉略迟钝，大小便无潴留及失禁。

（五）辅助检查

1.腰骶部超声（2025年7月10日，我院门诊）：腰骶部L5-S2水平可见一4.2-×5.1-囊性包块，边界清，内透声可，包块与椎管相通，可见脊髓组织突入包块内，提示腰骶部脊膜脊髓膨出。

2.腰骶部MRI（2025年7月11日，我院）：腰骶椎序列正常，L5-S2椎板缺如，相应部位可见脊髓及脊膜组织向外膨出，形成一囊性肿物，大小约4.3-×5.2-，脊髓圆锥低位，位于S2水平，终丝增粗。余脊髓内未见明显异常信号影。提示腰骶部脊膜脊髓膨出，脊髓圆锥低位，终丝增粗。

3.血常规（2025年7月10日，我院门诊）：WBC8.5×10?/L，N45%，L52%，Hb120g/L，PLT250×10?/L，各项指标均在正常范围。

4.血生化（2025年7月10日，我院门诊）：总蛋白65g/L，白蛋白40g/L，球蛋白25g/L，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶30U/L，肌酐35μmol/L，尿素氮2.5mmol/L，电解质（K?、Na?、Cl?、Ca2?）均正常。

5.尿常规（2025年7月10日，我院门诊）：外观淡黄色，清澈，尿蛋白（-），尿糖（-），白细胞0-1/HP，红细胞0/HP，比重1.015，各项指标正常。

6.粪常规（2025年7月10日，我院门诊）：外观黄色软便，白细胞0-1/HP，红细胞0/HP，潜血（-），正常。

（六）护理评估总结

通过对患儿的全面评估，患儿主要存在以下问题：①腰骶部有4-×5-大小脊膜脊髓膨出物，表面皮肤菲薄，存在皮肤完整性受损的风险；②患儿年龄小，免疫力较低，膨出物表面皮肤菲薄，易发生感染；③双侧下肢肌力Ⅳ级，膝反射、跟腱反射减弱，存在肢体功能障碍的可能；④患儿食欲稍差，体重增长较缓慢，存在营养失调的风险；⑤家属对疾病知识缺乏，担心患儿预后，存在焦虑情绪。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.有皮肤完整性受损的风险：与腰骶部脊膜脊髓膨出