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脊膜恶性肿瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者张女士，52岁，退休工人，于2025年3月10日因“腰痛伴双下肢麻木无力3个月，加重1周”入院。患者否认高血压、糖尿病病史，有“甲状腺结节”病史5年，定期随访未见明显变化；否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。入院时神志清楚，精神状态尚可，食欲稍差，睡眠质量因疼痛受影响，二便正常。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现腰部持续性胀痛，VAS评分4分，活动后加重，休息后可稍缓解，伴双下肢麻木感，以小腿后侧为主，未予重视。1个月前自觉双下肢无力症状逐渐明显，行走时需扶墙，上下楼梯困难，遂至当地医院就诊，行腰椎MRI检查提示“L3-L5节段脊膜增厚，伴占位性病变，考虑脊膜瘤可能，不排除恶性病变”。为求进一步诊治转诊至我院，门诊以“脊膜占位性病变”收入神经外科。入院前1周，患者腰痛加剧，VAS评分升至7分，夜间难以入睡，双下肢麻木范围扩大至大腿外侧，肌力较前下降，遂急诊入院。

（三）体格检查

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。

2.神经系统检查：神志清楚，言语流利，定向力、记忆力正常。颅神经检查未见异常。双上肢肌力5级，肌张力正常；双下肢肌力：左下肢3级，右下肢2级，肌张力增高。L2以下痛温觉减退，双侧膝反射、跟腱反射亢进，双侧Babinski征阳性。直腿抬高试验：左侧30°阳性，右侧20°阳性。

3.其他体格检查：脊柱生理曲度存在，L3-L5棘突及椎旁压痛、叩击痛明显，无放射痛。双下肢无水肿，皮肤黏膜完整，未见压疮及皮肤破损。

（四）辅助检查

1.影像学检查：腰椎MRI（2025年2月28日，外院）示：腰椎序列整齐，L3-L5节段脊膜弥漫性增厚，可见不规则软组织肿块影，大小约3.5-×2.8-×5.2-，T1WI呈等信号，T2WI呈稍高信号，增强扫描明显强化，脊髓受压移位，相应节段蛛网膜下腔变窄。腰椎CT示：L3-L5椎体骨质未见明显破坏，椎间隙无狭窄。

2.病理检查：入院后行CT引导下脊膜肿块穿刺活检术，病理结果（2025年3月12日）示：（脊膜）恶性肿瘤，符合间变性脊膜瘤（WHOⅢ级），免疫组化：EMA（+），Vimentin（+），Ki-67x约40%，S-100（-），CK（-）。

3.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。血生化：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.3mmol/L，电解质正常。凝血功能：PT11.5秒，APTT35秒，INR1.0。肿瘤标志物：CEA1.2ng/mL，CA12515U/mL，均在正常范围。

4.其他检查：肌电图（2025年3月13日）示：L3-L5神经根性损害，双侧胫神经、腓总神经运动传导速度减慢，感觉传导速度正常。

（五）心理社会评估

患者得知诊断为恶性肿瘤后，出现明显焦虑情绪，表现为频繁询问病情、担心治疗效果及预后，夜间失眠加重。患者丈夫陪同入院，夫妻关系和睦，家庭经济条件尚可，有一女儿在外地上学，得知母亲病情后计划近期返家照顾。患者对疾病相关知识了解较少，渴望获得疾病治疗及护理的相关信息。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与脊膜肿瘤压迫脊髓及神经根有关。

2.躯体活动障碍：与肿瘤压迫导致双下肢肌力下降、肌张力增高有关。

3.焦虑：与疾病诊断为恶性肿瘤、担心治疗效果及预后有关。

4.知识缺乏：与对脊膜恶性肿瘤的治疗、护理及康复知识不了解有关。

5.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、肢体活动障碍有关。

6.有便秘的风险：与活动减少、卧床时间延长、胃肠蠕动减慢有关。

7.潜在并发症：脊髓损伤加重、深静脉血栓形成、感染、压疮等。

（二）护理目标

1.患者疼痛得到有效控制，VAS评分降至3分以下，睡眠质量改善。

2.患者双下肢肌力逐渐恢复，左下肢肌力提升至4级，右下肢肌力提升至3级，能够在辅助下进行床上活动及床边站立。

3.患者焦虑情绪缓解，能够主动与医护人员沟通病情，积极配合治疗护理。

4.患者及家属掌握脊膜恶性肿瘤的治疗、护理及康复相关知识，能够正确执行康复训练。

5.患者皮肤保持完整，无压疮及皮肤破损发生。

6.患者排便规律，无便秘发生。

7.患者未发生脊髓损伤加重、深静脉血栓形成、感染等并发症。

三、护理过程与干预措施

（一）疼痛护理

1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（VAS）每4小时评估患者疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间及诱发因素。入院时患者VAS评分7分，夜间疼痛明显，影响睡眠。

2.药物