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棘突间韧带综合征的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者女性，48岁，汉族，某公司行政人员，于2025年3月10日因“反复腰背部疼痛3年，加重1周”入院。患者平素体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。否认家族遗传性疾病史。入院时神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位，查体合作。

（二）主诉与现病史

患者3年前无明显诱因出现腰背部疼痛，以L4-L5、L5-S1棘突间为主，呈持续性胀痛，劳累后加重，休息后可缓解，无下肢放射痛、麻木感，无间歇性跛行。曾在外院就诊，行腰椎X线检查提示“腰椎生理曲度变直”，诊断为“腰肌劳损”，给予理疗、口服止痛药（具体不详）后症状缓解。此后症状反复发作，每于长时间伏案工作、弯腰劳作后加重。1周前患者因连续3天加班整理文件，腰背部疼痛明显加剧，VAS疼痛评分由既往的3-4分升至7分，休息后缓解不明显，夜间翻身时疼痛加重，影响睡眠。为求进一步诊治来我院，门诊行腰椎MRI检查提示“L4-L5、L5-S1棘突间韧带信号增高，*局部水肿，未见腰椎间盘突出及神经受压征象”，门诊以“棘突间韧带综合征”收入院。

（三）既往史与个人史

既往无特殊疾病史，无输血史。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无烟酒嗜好。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2025年2月25日，经量正常，无痛经史。婚育史：25岁结婚，配偶体健，育有1子，现年20岁，身体健康。

（四）体格检查

T：36.5℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：125/80mmHg，身高162-，体重65kg，BMI：24.8kg/m2。脊柱生理曲度：腰椎生理曲度变直，无侧凸畸形。L4-L5、L5-S1棘突间压痛明显，按压时疼痛向腰背部两侧放射，无下肢放射痛。叩击痛（-），直腿抬高试验（左、右）均70°，加强试验（-），4字试验（-），骨盆挤压分离试验（-）。双下肢感觉、运动功能正常，膝腱反射、跟腱反射对称引出，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.腰椎X线片（2025年3月8日，外院）：腰椎序列整齐，生理曲度变直，各椎体边缘未见明显骨质增生，椎间隙无狭窄，附件未见异常。

2.腰椎MRI（2025年3月10日，本院）：腰椎生理曲度变直，L4-L5、L5-S1棘突间韧带增厚，T2WI信号增高，提示*局部炎症水肿；各腰椎间盘T2WI信号未见明显降低，未见突出或膨出征象，脊髓圆锥及马尾神经形态、信号未见异常，黄韧带无增厚。

3.血常规（2025年3月10日）：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白135g/L，血小板220×10?/L，均在正常范围。

4.血沉（2025年3月10日）：15mm/h，正常范围（0-20mm/h）。

5.C反应蛋白（2025年3月10日）：8mg/L，正常范围（0-10mg/L）。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.慢性疼痛：与棘突间韧带慢性损伤、炎症水肿有关。

2.躯体活动障碍：与疼痛导致活动受限有关。

3.睡眠形态紊乱：与夜间疼痛加重有关。

4.知识缺乏：缺乏棘突间韧带综合征的病因、治疗及康复锻炼知识。

5.焦虑：与疼痛反复发作、担心疾病预后有关。

（二）护理目标

1.患者疼痛得到有效控制，VAS疼痛评分降至3分以下。

2.患者躯体活动能力改善，能够完成日常活动如站立、行走、弯腰等，无明显疼痛不适。

3.患者睡眠质量提高，每晚睡眠时间达到6-8小时，睡眠中断次数减少。

4.患者能够复述棘突间韧带综合征的病因、治疗方法及康复锻炼要点，掌握正确的坐、站、走姿势。

5.患者焦虑情绪缓解，情绪稳定，能够积极配合治疗与护理。

（三）具体护理计划

1.疼痛管理护理计划

（1）评估疼痛：每日早晚各评估一次患者疼痛情况，采用VAS疼痛评分x，记录疼痛评分、性质、部位及诱发因素。当患者出现疼痛加重时，及时评估并报告医生。

（2）药物护理：遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如塞来昔布胶囊200mgpobid），指导患者餐后服用，观察药物不良反应，如胃肠道不适、头晕等。

（3）物理治疗护理：协助患者完成低频脉冲电治疗、超声波治疗、红外线照射等物理治疗，每次治疗前检查仪器设备是否正常，治疗过程中观察患者反应，调整治疗参数至患者舒适。

（4）体位护理：指导患者采取舒适体位，仰卧位时可在腰部垫一薄枕，维持腰椎生理曲度；侧卧位时在两腿之间夹一软枕，减轻腰部压力。避免长时间弯腰、久坐、久站。

2.功能锻炼护理计划

（1）急性期（入院1-3天）：指导患者进行腰背肌等长收缩训练，如“五点支撑法”（仰卧位，双肘、双足、头部支撑床面，腰部抬起离开床面，维持5-10秒，放松3-5秒，每次10-15组，每日2次），训练强度以患者