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棘间韧带发育不良的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张某，女性，45岁，农民，因“反复腰背部疼痛3年，加重伴活动受限1周”于2025年9月10日入院。患者3年前无明显诱因出现腰背部疼痛，呈持续性钝痛，劳累后加重，休息后可稍缓解，未予系统诊治。1周前因田间劳作后疼痛明显加重，VAS疼痛评分由原来的3-4分升至7-8分，弯腰、转身时疼痛加剧，夜间翻身困难，影响睡眠，遂来我院就诊。门诊行腰椎MRI检查提示：L4-L5、L5-S1棘间韧带信号减低，连续性欠佳，考虑棘间韧带发育不良伴损伤，为进一步治疗收入我科。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲尚可，睡眠差，二便正常，体重无明显变化。

（二）既往史与个人史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无吸烟、饮酒史，无粉尘、毒物接触史。已婚，育有1子1女，子女均健康。家族史：否认家族遗传性疾病史。

（三）体格检查

1.一般检查：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢见专科检查。生理反射存在，病理反射未引出。

2.专科检查：脊柱生理曲度存在，L4-L5、L5-S1棘突间压痛明显，叩击痛阳性，无放射痛。腰部前屈活动度约30°（正常约80°），后伸活动度约15°（正常约30°），左右侧屈活动度各约20°（正常约40°），左右旋转活动度各约15°（正常约30°）。直腿抬高试验（-），加强试验（-），4字试验（-），托马斯征（-）。双下肢感觉、运动正常，肌力V级，肌张力正常，膝腱反射、跟腱反射正常，巴氏征（-）。

（四）辅助检查

1.腰椎X线片（2025年9月10日，门诊）：腰椎序列整齐，生理曲度存在，L4-L5、L5-S1椎间隙轻度变窄，椎体边缘未见明显骨质增生，未见骨折及脱位征象。

2.腰椎CT（2025年9月10日，门诊）：L4-L5、L5-S1椎间盘未见明显突出，硬膜囊及神经根无受压，黄韧带无增厚，椎管无狭窄，L4-L5、L5-S1棘间韧带密度减低，厚度较邻近节段变薄。

3.腰椎MRI（2025年9月10日，门诊）：L4-L5、L5-S1棘间韧带信号在T2WI上呈低信号，连续性欠佳，*局部可见小片状高信号影，提示损伤；椎间盘T2WI信号减低，未见明显突出，脊髓圆锥及马尾神经信号未见异常。

4.实验室检查（2025年9月10日，入院后）：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L。血沉15mm/h（正常0-20mm/h），C反应蛋白5mg/L（正常0-10mg/L）。肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围。

（五）护理评估总结

患者为中年女性，因棘间韧带发育不良伴损伤导致腰背部疼痛加重伴活动受限入院。目前主要存在的问题：①疼痛：腰背部持续性钝痛，VAS评分7-8分，影响睡眠和日常生活；②躯体活动障碍：腰部各方向活动度明显下降；③知识缺乏：对棘间韧带发育不良的疾病知识、治疗方法及康复护理了解不足；④焦虑：因疼痛和活动受限担心疾病预后；⑤潜在并发症：如压疮、下肢深静脉血栓形成、肌肉萎缩等。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛与棘间韧带发育不良伴损伤有关。

2.躯体活动障碍与疼痛、腰部活动受限有关。

3.知识缺乏缺乏棘间韧带发育不良的疾病知识、治疗及康复护理知识。

4.焦虑与疼痛持续不缓解、担心疾病预后有关。

5.有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、活动减少有关。

6.有下肢深静脉血栓形成的风险与卧床、活动减少导致下肢静脉血流缓慢有关。

7.有肌肉萎缩的风险与腰部及下肢活动减少有关。

（二）护理目标

1.患者疼痛得到有效控制，VAS评分降至3分以下，睡眠质量改善。

2.患者腰部活动度逐渐改善，能完成日常活动如翻身、坐起、站立、行走等。

3.患者及家属能掌握棘间韧带发育不良的疾病知识、治疗方法及康复护理要点。

4.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。

5.患者住院期间皮肤保持完整，无压疮发生。

6.患者