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棘上韧带损伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，45岁，某公司行政职员，因“腰背部疼痛伴活动受限3天”于2025年9月10日入院。患者平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。近期无感冒发热史，睡眠质量尚可，食欲正常，二便通畅。

（二）主诉与现病史

患者3天前因办公室搬抬厚重文件箱（约15kg）时，弯腰瞬间突发腰背部剧烈疼痛，呈刺痛感，*局限于腰背部正中线L3-L5区域，疼痛VAS评分8分。活动时疼痛明显加重，尤其是前屈、后伸及旋转腰部时，休息后可稍缓解，但改变体位时仍感剧烈疼痛。发病以来，患者自行口服“布洛芬缓释胶囊”（0.3gbid），疼痛缓解不明显，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“棘上韧带损伤”收入院。

（三）体格检查

体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，精神状态稍差，痛苦面容。脊柱生理曲度存在，腰背部肌肉紧张，L3-L5棘突间及棘突尖部压痛明显，无放射痛。前屈试验阳性（前屈时腰背部疼痛加剧，VAS评分升至9分），后伸试验阳性（后伸时疼痛加重，VAS评分8分），侧屈及旋转试验弱阳性。双下肢感觉、运动功能正常，直腿抬高试验（-），4字试验（-），膝反射、跟腱反射正常引出，病理征未引出。

（四）辅助检查

1.腰椎X线片（2025年9月10日）：腰椎生理曲度尚可，L3-L5椎体边缘轻度骨质增生，未见明显骨折、脱位征象，椎间隙无明显狭窄。

2.腰椎CT（2025年9月10日）：L3-L5椎间盘未见明显突出或膨出，黄韧带无增厚，椎管无狭窄，棘上韧带未见明显钙化或断裂征象。

3.腰椎MRI（2025年9月11日）：L3-L5棘上韧带信号增高，T2WI呈高信号，提示韧带水肿、损伤；未见脊髓及神经根受压表现，椎间盘信号正常。

4.血常规、血沉、C反应蛋白：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血沉15mm/h，C反应蛋白8mg/L，均在正常范围内，排除感染性疾病。

（五）疾病诊断与分型

根据患者外伤史、症状、体征及辅助检查结果，诊断为“急性棘上韧带损伤（L3-L5节段，Ⅰ度损伤）”。Ⅰ度损伤提示韧带轻度水肿、充血，无明显撕裂，属于轻度损伤。

（六）心理社会评估

患者为公司行政职员，日常工作需长时间伏案及偶尔搬抬物品，担心疾病影响工作进度。入院后因疼痛导致活动受限，出现焦虑情绪，对疾病预后存在担忧。家属支持系统良好，丈夫及子女能够给予照顾和情感支持，但对棘上韧带损伤的护理知识了解较少。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与棘上韧带损伤后水肿、炎症刺激有关。

2.躯体活动障碍：与疼痛导致腰部活动受限有关。

3.焦虑：与担心疾病预后及影响工作有关。

4.知识缺乏：与对棘上韧带损伤的病因、治疗、护理及康复知识不了解有关。

5.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床或体位固定有关。

（二）护理目标

1.生理层面：患者腰背部疼痛明显缓解，VAS评分降至2分以下；腰部活动度逐渐恢复，前屈、后伸、侧屈及旋转功能基本正常；未发生皮肤压疮等并发症。

2.心理层面：患者焦虑情绪缓解，能够积极配合治疗与护理，对疾病预后有信心。

3.功能康复层面：患者掌握正确的腰背肌功能锻炼方法及日常防护知识，出院后能够独立进行自我护理，避免再次损伤。

4.教育层面：患者及家属能够复述棘上韧带损伤的相关知识，包括病因、治疗原则、护理要点及康复注意事项。

三、护理过程与干预措施

（一）病情观察与生命体征监测

密切观察患者生命体征变化，每日测量体温、脉搏、呼吸、血压3次，做好记录。重点观察腰背部疼痛情况，采用VAS评分法每4小时评估一次疼痛程度，并记录疼痛的性质、部位、诱发因素及缓解情况。观察腰部皮肤情况，查看有无压痛范围扩大、皮肤红肿等异常表现。同时关注患者双下肢感觉、运动功能及反射情况，排除脊髓或神经根损伤的可能，若出现下肢麻木、无力、疼痛放射等症状，立即报告医生。

（二）疼痛护理

1.药物护理：遵医嘱给予非甾体类抗炎药，如塞来昔布胶囊200mgpobid，指导患者餐后服用，以减少胃肠道刺激。告知患者药物的作用、用法、剂量及可能的不良反应，如胃肠道不适、头晕等，若出现不适及时报告。用药后30分钟评估疼痛缓解情况，记录药物疗效。

2.物理因子治疗护理：协助患者进行物理治疗，包括：（1）冷敷：入院48小时内给予腰背部损伤区域冷敷，每次15-20分钟，每日3-4次，使用冰袋时用毛巾包裹，避免冻伤皮肤，通过冷敷使*局部血管收缩，减轻水肿和疼痛。（2）热敷：入院48小时后改为热敷，采用红外线灯照射，温度调节至40-50℃，距离皮肤30-50-，每次20-30分钟，每日2次，促进*局部血液循环，缓解肌肉紧张