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食物中毒入院病历书写范文

一般资料

患者姓名：[患者姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

职业：[具体职业]

婚姻状况：[具体状况]

民族：[具体民族]

籍贯：[具体籍贯]

现住址：[详细住址]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人（可靠）

主诉

进食不洁食物后腹痛、腹泻伴呕吐[X]小时。

现病史

患者于[具体时间]进食路边摊烧烤及凉拌菜后约[X]小时，开始出现上腹部持续性隐痛，程度中等，无向他处放射，随后疼痛逐渐蔓延至全腹，呈阵发性绞痛。同时伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性，共呕吐[X]次，量约[X]ml。腹泻频繁，为黄色稀水样便，无脓血及黏液，至就诊时已腹泻[X]次。自发病以来，患者自觉头晕、乏力，无发热、寒战，无胸闷、心悸，无呼吸困难，未自行用药，为进一步诊治遂来我院就诊，门诊以“食物中毒待查”收入院。

患者起病以来，精神欠佳，食欲差，睡眠不佳，小便量较平时减少，体重无明显变化。

既往史

既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性疾病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，预防接种史随当地。

个人史

生于本地，久居当地，无疫区、疫水接触史，无烟酒等不良嗜好，饮食不规律，常在外就餐。

婚育史

适龄结婚，配偶体健，育有[X]子/女，均体健。

家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

体格检查

-生命体征：体温37.2℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压90/60mmHg。

-一般情况：发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，精神萎靡，自动体位，查体合作。

-皮肤黏膜：皮肤弹性稍差，无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

-头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀，眼睑无浮肿，结膜稍苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇稍干燥，口腔黏膜无溃疡，咽无充血，扁桃体无肿大。

-颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。

-胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

-心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

-腹部：全腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹软，全腹压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约8-10次/分。

-脊柱四肢：脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如，双下肢无水肿。

-神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

-实验室检查

-血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比82%，淋巴细胞百分比15%，血红蛋白120g/L，血小板计数200×10?/L。

-粪便常规：外观为黄色稀水样便，镜检可见少量白细胞，未见红细胞及寄生虫卵。

-生化检查：血钾3.0mmol/L，血钠132mmol/L，血氯90mmol/L，二氧化碳结合力18mmol/L，肝肾功能、心肌酶谱基本正常。

-凝血功能：凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原均在正常范围内。

-影像学检查

-腹部立位平片：未见膈下游离气体，肠管轻度扩张，可见多个气液平面。

-腹部超声：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。

初步诊断

1.食物中毒

2.急性胃肠炎

3.低钾血症

4.低钠低氯性代谢性酸中毒

诊断依据

1.食物中毒：患者有明确的不洁食物进食史，进食后短时间内出现腹痛、腹泻、呕吐等胃肠道症状，符合食物中毒的临床表现。

2.急性胃肠炎：患者腹痛、腹泻、呕吐等症状明显，粪便常规可见少量白细胞，结合病史考虑为急性胃肠炎。

3.低钾血症：患者生化检查提示血钾3.0mmol/L，低于正常范围，且有腹泻、呕吐等导致钾丢失的因素，故诊断为低钾血症。

4.低钠低氯性代谢性酸中毒：血钠132mmol/L，血氯90mmol/L，二氧化碳结合力18mmol/L，均低于正常，结合患者腹泻、呕吐导致大量消化液丢失，考虑存在低钠低氯性代谢性酸中毒。

鉴别诊断

1.急性阑尾炎：典型表现为转移性右下腹痛，麦氏点压痛、反跳痛明显，可伴有发热、白细胞升高等。该患者虽有全腹压痛，但无明显的转移性右下腹痛，且腹部超声及腹部立位平片未见阑尾异常表现，故可与之鉴别。

2.细菌性痢疾：常有发热、腹痛、腹泻、黏液脓血便、里急后重等症状，粪便镜检可见大量白细胞、红细胞及脓细胞。该患者粪便为黄色稀水样便，未见脓血，故可基本排除。

3.霍乱：起病急骤，剧烈腹泻、呕吐，腹泻为无痛性，大便呈米泔水样，可迅速出现脱水、休克等表