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无症状高血压病历书写模板范文

一、一般情况

患者姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

职业：[具体职业]

婚姻状况：[具体状况，如已婚、未婚等]

民族：[具体民族]

籍贯：[具体籍贯]

现住址：[详细住址]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

二、主诉

发现血压升高[X]年，未规律诊治。

三、现病史

患者于[具体时间]体检时发现血压升高，当时血压为[具体数值]mmHg，无头晕、头痛、心悸、胸闷、视物模糊等不适症状，未予重视，未进一步诊治。此后未规律监测血压，也未进行降压治疗。

近期单位组织体检，再次测量血压为[具体数值]mmHg，仍无明显不适。为进一步明确病情并系统治疗，遂来我院就诊，门诊以“高血压待查”收入院。自发病以来，患者精神状态良好，食欲正常，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

既往体健，否认冠心病、糖尿病、脑血管疾病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地进行。

五、个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史。吸烟[X]年，平均[X]支/日，偶尔饮酒，量不多。生活作息不规律，经常熬夜，工作压力较大，饮食偏咸，缺乏运动。

六、家族史

父亲有高血压病史，于[具体年龄]因脑出血去世；母亲有糖尿病病史。否认家族中有其他遗传性疾病及传染病史。

七、体格检查

1.生命体征

-体温：[具体体温]℃

-脉搏：[具体脉搏]次/分

-呼吸：[具体呼吸]次/分

-血压：右上肢[具体数值]mmHg，左上肢[具体数值]mmHg

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

3.头部及其器官

头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体数值]mm，对光反射灵敏。耳鼻外观无异常，无异常分泌物，乳突无压痛，鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，口腔黏膜光滑，牙龈无红肿，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

4.颈部

颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。气管居中，甲状腺无肿大。

5.胸部

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

6.心脏

心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[具体肋间]锁骨中线内[具体数值]cm，无震颤，心界无扩大，心率[具体心率]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

7.腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[具体次数]次/分。

8.脊柱四肢

脊柱无畸形，活动自如，各棘突无压痛。四肢关节无红肿、畸形，活动正常，双下肢无水肿，足背动脉搏动正常。

9.神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

八、辅助检查

1.实验室检查

-血常规：白细胞计数[具体数值]×10?/L，红细胞计数[具体数值]×1012/L，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板计数[具体数值]×10?/L，各项指标均在正常范围内。

-尿常规：尿蛋白阴性，尿糖阴性，尿潜血阴性，镜检未见异常。

-生化检查：肝功能：谷丙转氨酶[具体数值]U/L，谷草转氨酶[具体数值]U/L，总胆红素[具体数值]μmol/L，直接胆红素[具体数值]μmol/L，间接胆红素[具体数值]μmol/L，均正常；肾功能：血肌酐[具体数值]μmol/L，尿素氮[具体数值]mmol/L，尿酸[具体数值]μmol/L，正常；血脂：总胆固醇[具体数值]mmol/L，甘油三酯[具体数值]mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇[具体数值]mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇[具体数值]mmol/L，提示血脂异常，以总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇升高为主；空腹血糖[具体数值]mmol/L，正常。

-凝血功能：凝血酶原时间[具体数值]秒，活化部分凝血活酶时间[具体数值]秒，纤维蛋白原[具体数值]g/L，均正常。

-糖化血红蛋白：[具体数值]%，在正常范围内。

2.影像学检查

-心电图：窦性心律，正常心电图。

-心脏超声：心脏各腔室大小正常，室壁厚度及运动正常，各瓣膜形态、结构及活动正常，未见心包积液，左室射血分数[具体数值]%。

-肾脏超声：双肾大小、形态正常，实质回声均匀，肾盂肾盏无扩张，双侧输尿管未见扩张。

-颈部血管超声：双侧颈动脉内膜增厚，可见散在小斑块形成，斑块最大约[具体大小]cm×[具体