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医保基金的管理制度(2篇)

医保基金管理制度一

总则

为了加强医保基金的管理，保障医保基金的安全、合理、有效使用，根据国家有关法律法规和医保政策，结合本地区实际情况，制定本医保基金管理制度。医保基金是指通过法律、法规或行政规定的方式，由用人单位和个人缴纳以及政府补贴等渠道筹集的，用于支付参保人员医疗费用的专项资金，包括基本医疗保险基金、生育保险基金等。医保基金管理应遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，确保基金的可持续运行。

基金筹集管理

1.参保登记与费用核定

参保单位和个人应按照规定进行参保登记，如实提供相关信息。医保经办机构负责对参保单位和个人的参保资格进行审核，确定其缴费基数和缴费费率。缴费基数应根据参保人员的工资收入或当地上年度社会平均工资等因素合理确定。对于新成立的用人单位，应在成立之日起规定时间内办理参保登记手续；新入职的职工，用人单位应在其入职后规定时间内为其办理参保手续。

2.费用征收

医保基金的征收由税务部门或医保经办机构负责。征收部门应严格按照核定的缴费基数和缴费费率征收医保费用，确保应收尽收。参保单位和个人应按时足额缴纳医保费用，不得拖欠或拒缴。对于未按时缴纳医保费用的，征收部门应及时进行催缴，并按照规定加收滞纳金。征收部门应建立健全征收台账，详细记录参保单位和个人的缴费情况，定期与医保经办机构进行对账，确保数据的准确性和一致性。

3.基金到账与核算

征收部门征收的医保费用应及时足额上缴财政专户。财政部门应在收到款项后及时进行账务处理，确保基金的安全和完整。医保经办机构应定期与财政部门进行对账，核对基金的收入情况。同时，医保经办机构应建立健全基金收入核算制度，准确核算基金的各项收入，包括单位缴费收入、个人缴费收入、政府补贴收入等。

基金支付管理

1.支付范围与标准

医保基金的支付范围应严格按照国家和地方有关医保政策的规定执行，主要用于支付参保人员符合规定的医疗费用，包括住院费用、门诊费用、药品费用等。支付标准应根据不同的医疗服务项目和费用类别合理确定，如住院起付线、报销比例、最高支付限额等。对于超出支付范围和标准的医疗费用，医保基金不予支付。

2.就医管理

参保人员应在定点医疗机构就医，就医时应出示本人的医保凭证。定点医疗机构应严格按照医保政策的规定为参保人员提供医疗服务，合理检查、合理治疗、合理用药。对于不符合医保政策规定的医疗服务，医保经办机构有权拒绝支付相关费用。医保经办机构应加强对定点医疗机构的管理，建立健全定点医疗机构考核机制，定期对定点医疗机构的服务质量、费用控制等情况进行考核，对于考核不合格的定点医疗机构，应采取相应的处罚措施。

3.费用结算

医保经办机构应与定点医疗机构建立健全费用结算机制，及时、准确地结算医保费用。费用结算方式可采用总额预付、按病种付费、按人头付费等多种方式。医保经办机构应定期对定点医疗机构的费用结算情况进行审核，对于存在违规行为的，应按照规定进行处理。同时，医保经办机构应加强对参保人员个人费用的管理，建立健全个人费用报销台账，记录参保人员的费用报销情况。

基金财务管理

1.预算管理

医保经办机构应按照国家有关预算管理的规定，编制医保基金年度预算。预算编制应遵循“收支平衡、略有结余”的原则，综合考虑基金的收入和支出情况。预算草案应经同级财政部门审核后，报同级人民政府批准执行。在预算执行过程中，如遇特殊情况需要调整预算的，应按照规定的程序进行调整。

2.收支管理

医保基金应实行收支两条线管理，收入应及时足额上缴财政专户，支出应按照批准的预算从财政专户中拨付。医保经办机构应建立健全收支管理制度，严格控制基金的支出，确保基金的安全和合理使用。对于基金的收支情况，应定期进行统计分析，及时发现问题并采取相应的措施加以解决。

3.会计核算与监督

医保经办机构应按照国家有关会计制度的规定，建立健全基金会计核算制度，准确核算基金的收支情况。同时，应加强对基金的内部监督，建立健全内部审计制度，定期对基金的收支、管理等情况进行审计。财政部门和审计部门应加强对医保基金的外部监督，定期对医保基金的收支、管理等情况进行检查，确保基金的安全和合规使用。

基金监督管理

1.内部监督

医保经办机构应建立健全内部监督机制，加强对基金管理各个环节的监督检查。设立专门的监督部门或岗位，配备专业的监督人员，定期对基金的筹集、支付、财务管理等情况进行监督检查。内部监督应包括日常监督和专项监督，日常监督应贯穿于基金管理的全过程，专项监督应针对特定的问题或事项进行深入检查。

2.外部监督

财政部门、审计部门、人力资源社会保障部门等应加强对医保基金的外部监督。财政部门应加强对基金预算编制、执行和资金管理的监督；审计部门应定期对基金的收支、管理等情况进行审计；人力资源社会保障部门应加强对医保