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2025年耳鼻喉科手术操作规范演示评估及答案解析

耳内镜下鼓膜修补术操作规范演示评估及答案解析

操作规范演示

1.术前准备阶段：患者取仰卧位，头偏向健侧，患耳朝上。术者常规刷手消毒，铺无菌巾，暴露患耳。器械护士需提前准备0°、30°耳内镜（直径2.7mm）、显微剥离子、微型吸引器（直径1.0mm）、生物胶（如纤维蛋白胶）、移植物（脱细胞真皮基质或颞肌筋膜，2025年临床更倾向使用脱细胞真皮基质，其生物相容性及成活性更优）。术前需确认纯音测听、颞骨CT结果，排除胆脂瘤及中耳感染活动期（耳内分泌物细菌培养阴性，干耳至少2周）。

2.麻醉与体位调整：采用局部浸润麻醉（1%利多卡因+1:20万肾上腺素），重点阻滞耳颞神经、迷走神经耳支及耳大神经。患者头位需固定，避免术中移动导致术野偏移。术者站位：主刀位于患者头侧，助手位于患耳对侧，便于传递器械及吸引。

3.外耳道及鼓膜处理：经耳内镜（0°）观察外耳道，若存在狭窄，需用扩张器缓慢撑开（避免暴力损伤皮肤）。确认鼓膜穿孔位置（中央型或边缘型），用微型剥离子沿穿孔边缘环形刮除上皮（范围超过穿孔边缘1-2mm），形成新鲜创面（关键步骤：需彻底清除角化层，否则移植物难以贴附）。若穿孔边缘有纤维瘢痕，需用微型剪剪除，暴露下方血管化黏膜。

4.移植物准备与植入：脱细胞真皮基质需提前30分钟浸泡于生理盐水（含抗生素），修剪成略大于穿孔（直径大2-3mm）的椭圆形。经外耳道将移植物平铺于鼓膜穿孔处，采用“内贴法”（移植物置于鼓膜上皮层与纤维层之间）或“外贴法”（移植物覆盖于鼓膜表面）。2025年推荐“夹层法”（移植物置于纤维层与黏膜层之间），因血供更稳定。贴附时需用微型压铲轻压，确保移植物与创面无气泡、无褶皱（重点操作：气泡残留会导致移植物缺血坏死）。

5.固定与术后处理：移植物贴附后，用生物胶（纤维蛋白胶）沿边缘点涂固定（避免胶液流入鼓室）。外耳道填塞可吸收材料（如明胶海绵+抗生素软膏），填塞力度需均匀（过紧可能压迫移植物，过松易移位）。术后患者需避免用力擤鼻、耳内进水，口服抗生素3天（如头孢呋辛0.25gbid），1周后门诊复查。

评估标准（总分100分）

-操作规范性（40分）：包括外耳道处理（10分，是否彻底清除上皮）、移植物修剪（10分，大小是否合适）、贴附技术（10分，是否无气泡）、填塞方法（10分，力度是否均匀）。

-解剖保护（30分）：鼓沟完整性（10分，无损伤）、鼓索神经保护（10分，未暴露或损伤）、外耳道皮肤保护（10分，无撕裂）。

-并发症控制（30分）：术中出血控制（10分，出血量＜5ml）、移植物移位（10分，术后24小时无移位）、术后感染（10分，1周内无耳痛、流脓）。

答案解析（常见问题与改进）

-问题1：移植物贴附后出现边缘卷折。

原因：移植物修剪时形状与穿孔不匹配（如穿孔为不规则形，移植物修剪为圆形），或贴附时未从中心向四周加压。

改进：术前用耳内镜测量穿孔精确形状（可通过3D成像软件辅助），移植物修剪时预留0.5mm“缓冲边”；贴附时用微型压铲从穿孔中心向四周放射状轻压。

-问题2：术后1周移植物部分坏死。

原因：创面处理不彻底（残留角化上皮阻碍血供）或填塞过紧（压迫移植物导致缺血）。

改进：刮除上皮时需用显微镜（或高清耳内镜）确认创面呈淡红色（提示血管化黏膜暴露）；填塞材料选择可吸收且柔软的明胶海绵（厚度不超过外耳道直径的1/2）。

-问题3：术中损伤鼓索神经。

原因：剥离子操作时过度向鼓室方向深入（尤其在紧张部后上象限穿孔时）。

改进：术前通过颞骨CT明确鼓索神经走行（约60%患者鼓索神经位于鼓室段中1/3），操作时保持剥离子与鼓膜成30°角，避免垂直插入。

鼻内镜下鼻窦开放术操作规范演示评估及答案解析

操作规范演示

1.术前准备与导航定位：患者取仰卧位，头抬高15°，便于静脉回流。术前30分钟静注地塞米松5mg（减轻黏膜水肿），鼻腔填塞含1%丁卡因+0.1%肾上腺素的棉片（2片/侧，每次5分钟，共3次）。2025年常规使用术中CT导航系统（如MedtronicStealth），术前将患者CT数据导入导航设备，标记重要解剖（筛前动脉、视神经管、蝶窦开口）。

2.操作步骤（以右侧慢性鼻窦炎伴鼻息肉为例）：

-钩突切除：0°鼻内镜（直径4mm）观察中鼻道，确认钩突位置（位于中鼻甲前端外侧，呈新月形）。用钩突刀自前下向后上切开钩突前缘黏膜，微型咬骨钳咬除钩突（保留后缘1mm，避免损伤纸样板）。

-前组筛窦开放：暴露筛泡（位于钩突后方），用筛窦咬骨钳（直头）咬开筛泡前壁，清理窦内病变黏膜（