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三级医师查房记录(3篇)

第一篇三级医师查房记录

患者姓名：[姓名]，性别：[性别]，年龄：[年龄]，住院号：[住院号]，入院诊断：[具体入院诊断]。

住院医师查房记录

今日查房，患者一般情况尚可，神志清楚，精神状态较前有所改善。生命体征平稳，体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。患者自述仍感腹部隐痛，以脐周为主，程度较前减轻，无恶心、呕吐，无腹泻、便秘等不适。饮食睡眠可，大小便正常。

专科检查：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，全腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

目前治疗方案为给予抗感染、补液、营养支持等治疗。已使用头孢呋辛钠抗感染3天，复查血常规示白细胞计数较前有所下降，由入院时的12×10?/L降至10×10?/L，中性粒细胞比例也有所降低。但患者腹部隐痛症状仍存在，考虑可能与炎症尚未完全控制有关。

下一步计划继续当前抗感染治疗方案，密切观察患者症状变化及血常规等指标的动态变化。同时，加强对患者的饮食指导，建议其进食清淡、易消化的食物，避免食用辛辣、油腻、刺激性食物。

主治医师查房记录

听取了住院医师的汇报后，对患者进行了详细的体格检查。患者目前生命体征平稳，腹部症状有所改善，但仍有隐痛，需进一步分析原因。

患者入院时诊断为急性胃肠炎，但目前症状改善不明显，要考虑是否存在其他合并症。患者虽无明显的腹泻、呕吐等典型的胃肠道感染症状，但脐周隐痛持续存在，需排除肠道寄生虫感染、肠系膜淋巴结炎等疾病。建议完善大便常规找虫卵、腹部超声检查以明确是否存在肠道寄生虫及肠系膜淋巴结肿大情况。

对于目前的抗感染治疗，头孢呋辛钠已使用3天，虽然血常规有一定改善，但症状缓解不显著，可考虑调整抗生素的使用。根据本地区常见病原菌及耐药情况，可更换为左氧氟沙星联合甲硝唑进行抗感染治疗，以覆盖可能存在的厌氧菌感染。

在营养支持方面，患者目前饮食尚可，但仍需保证足够的能量摄入。可适当增加蛋白质的摄入，如瘦肉、鱼类、蛋类等，以促进身体恢复。同时，要注意维持水、电解质平衡，根据患者的出入量情况调整补液量。

此外，要加强对患者的心理护理。患者因疾病持续不愈可能会产生焦虑情绪，这对病情的恢复不利。应向患者解释病情的发展过程及治疗方案，增强患者战胜疾病的信心。

下一步计划：立即完善大便常规找虫卵、腹部超声检查；更换抗生素为左氧氟沙星联合甲硝唑；继续加强营养支持和心理护理；密切观察患者症状变化及各项检查结果。

主任医师查房记录

仔细查阅了患者的病历资料，听取了住院医师和主治医师的汇报，并对患者进行了全面的体格检查。

患者目前诊断仍考虑为急性胃肠炎，但病情较为复杂，不能排除其他合并症的可能。从目前的检查结果来看，血常规虽有改善，但腹部症状缓解不明显，这提示我们要重新审视治疗方案。

对于大便常规找虫卵和腹部超声检查，这是非常必要的。肠道寄生虫感染在临床上并不少见，尤其是在卫生条件较差的地区。如果发现虫卵，应及时给予驱虫治疗。而腹部超声检查可以清晰地显示肠系膜淋巴结的情况，对于诊断肠系膜淋巴结炎有重要意义。

关于抗生素的调整，主治医师提出更换为左氧氟沙星联合甲硝唑是合理的。但在使用过程中要密切观察药物的不良反应，尤其是左氧氟沙星可能会引起胃肠道不适、中枢神经系统症状等。同时，要注意药物的相互作用，避免与其他药物产生不良反应。

在治疗过程中，我们不能仅仅关注疾病本身，还要考虑患者的整体情况。患者的心理状态对病情的恢复有着重要的影响。焦虑、紧张等不良情绪会导致机体免疫力下降，从而影响治疗效果。因此，心理护理要贯穿于整个治疗过程中。可以安排专门的医护人员与患者进行沟通，了解患者的心理需求，给予针对性的心理支持。

此外，要重视患者的饮食管理。除了保证足够的能量和蛋白质摄入外，还要注意饮食的均衡和卫生。避免食用生冷食物，防止再次感染。可以根据患者的口味和喜好，制定个性化的饮食方案。

下一步计划：尽快完善大便常规找虫卵、腹部超声检查；严格按照医嘱使用左氧氟沙星联合甲硝唑抗感染治疗，密切观察药物不良反应；加强心理护理和饮食管理；根据检查结果及时调整治疗方案。如果大便找到虫卵，给予相应的驱虫治疗；如果腹部超声提示肠系膜淋巴结炎，可适当延长抗感染治疗时间。同时，要定期复查血常规、C反应蛋白等指标，评估治疗效果。

第二篇三级医师查房记录

患者姓名：[姓名]，性别：[性别]，年龄：[年龄]，住院号：[住院号]，入院诊断：[具体入院诊断]，冠心病、不稳定型心绞痛。

住院医师查房记录

今日查房，患者神志清楚，精神欠佳。生命体征：体温36.5℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。患者自述仍有发作性胸痛，发作频率较前有所减少，约每天