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输尿管镜微创技术操作指南

引言

输尿管镜技术作为泌尿外科微创治疗领域的重要组成部分，已广泛应用于输尿管疾病的诊断与治疗。其通过人体自然腔道进行操作，具有创伤小、恢复快、疗效确切等显著优势。本指南旨在结合当前临床实践与循证医学证据，为泌尿外科医师提供一套系统、规范且实用的输尿管镜微创技术操作参考，以期提高手术安全性与治疗效果，减少并发症的发生。

一、适应症与禁忌症

（一）适应症

1.输尿管结石：各段输尿管结石，尤其是中下段结石；体外冲击波碎石治疗失败或不适宜的结石；结石梗阻引起急性肾绞痛或肾功能受损者。

2.输尿管狭窄：先天性或后天性输尿管狭窄的诊断与内切开治疗。

3.输尿管息肉或肿瘤：明确诊断、活检及姑息性切除。

4.上尿路异物：取出或处理输尿管内异物。

5.肾盂及输尿管可疑病变的诊断与活检。

6.留置或更换内支架管。

（二）禁忌症

1.绝对禁忌症：

*严重的全身感染或尿路感染未能有效控制者。

*未纠正的严重凝血功能障碍。

*严重的尿道狭窄无法通过输尿管镜鞘。

*输尿管严重狭窄或闭锁，预计输尿管镜无法通过。

2.相对禁忌症：

*严重的心肺功能不全，无法耐受手术者。

*未控制的糖尿病或高血压患者。

*极度肥胖，体位摆放或操作困难者。

*孤立肾患者，手术风险需审慎评估。

二、术前准备

（一）患者评估

1.详细病史采集：包括既往手术史（尤其泌尿外科手术史）、药物过敏史、基础疾病史等。

2.体格检查：重点关注腹部、外生殖器及肾脏区域。

3.实验室检查：血常规、尿常规、尿培养+药敏、凝血功能、肝肾功能、电解质等。感染指标异常者需术前控制。

4.影像学评估：

*泌尿系CT平扫+三维重建（CTU）：为首选，可清晰显示结石大小、位置、数量、输尿管走行、有无狭窄及肾脏积水程度。

*静脉尿路造影（IVU）：可了解肾功能及尿路形态，但对阴性结石显示不佳，肾功能受损者显影差。

*超声检查：可初步筛查结石、积水情况，作为辅助手段。

*逆行肾盂造影（RGP）：适用于IVU不显影或CTU禁忌者，可在术中进行。

（二）术前沟通与知情同意

向患者及家属详细解释手术目的、方法、预期效果、可能的风险及并发症（如感染、出血、输尿管损伤、结石残留、需二次手术等），签署手术知情同意书。

（三）术前常规准备

1.肠道准备：术前一日晚可予缓泻剂，无需严格禁食水（按麻醉要求执行）。

2.抗生素应用：对于合并尿路感染、结石梗阻时间长、或术前尿培养阳性者，应根据药敏结果术前静脉应用敏感抗生素。无明确感染征象的单纯结石手术，是否常规预防性使用抗生素尚存争议，但多数中心仍建议预防性使用。

3.皮肤准备：会阴部备皮。

4.麻醉方式：通常采用椎管内麻醉（腰硬联合麻醉）或全身麻醉，具体根据患者情况及手术难度决定。

（四）器械与设备准备

1.输尿管镜：根据术者习惯及病变情况选择硬性、半硬性或软性输尿管镜。检查镜体是否完好，镜头清晰度，操作通道通畅性。

2.导丝：常用超滑导丝（如泥鳅导丝），备加硬导丝。

3.输尿管扩张鞘（UAS）：用于辅助输尿管镜置入，尤其在结石较大、需反复进出或使用较大口径器械时。选择合适型号，注意其顺应性和安全性。

4.碎石设备：钬激光碎石系统（最常用，适用于各种成分结石）、气压弹道碎石机等。检查设备功能及光纤/探杆完整性。

5.取石工具：取石篮（网篮、取石钳）。

6.灌注系统：加压灌注泵（可调压力及流量），或吊瓶重力灌注。确保灌注液（生理盐水）充足。

7.其他：活检钳、输尿管导管、双J管（多种型号备用）、导尿管、注射器、无菌生理盐水、润滑剂等。

三、操作步骤与技术要点

（一）麻醉与体位

患者取截石位，常规消毒铺巾，连接好各种设备。

（二）尿道与膀胱镜检查

1.经尿道插入膀胱镜（或输尿管镜直视下），全面检查膀胱内情况，观察膀胱黏膜、三角区、双侧输尿管开口位置及形态。

2.辨认患侧输尿管开口：通常位于膀胱三角区，患侧可能因结石梗阻而出现水肿、充血或喷尿减弱/消失。

（三）输尿管开口插管与导丝置入

1.经膀胱镜操作通道或输尿管镜工作通道，将输尿管导管或直接将超滑导丝轻柔插入患侧输尿管开口。

2.导丝置入深度：通常插入至肾盂或输尿管上段，确保导丝头端在视野内或有明显突破感，避免暴力推进，防止导丝穿出输尿管或进入假道。

3.若输尿管开口狭窄或辨认困难，可尝试调整镜体角度、冲水显露，或使用带刻度的输尿管导管试探。

（四）输尿管镜置入

1.无鞘置入：沿导丝，将输尿管镜缓慢插入输尿管开口。保持导丝始终在视野内，镜体沿导丝引导，直视下逐步上行。遇阻力时不可强行推进，应调整角度或加大冲水使管腔扩张显露。