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手术质量安全管理制度

前言

手术质量与患者安全是医疗机构医疗服务的核心环节，直接关系到患者的生命健康与医疗服务的整体信誉。为进一步规范手术行为，强化手术全流程管理，降低手术风险，提升医疗质量，保障患者安全，特制定本制度。本制度旨在为各级各类手术活动提供系统性的规范与指导，确保每一例手术都在安全、可控、高效的前提下进行。所有参与手术及相关工作的医务人员均须严格遵守本制度规定。

一、手术资质授权与分级管理

（一）手术医师资质与授权

手术医师的资质是保障手术安全的第一道防线。医疗机构应建立严格的手术医师准入、授权与定期审核制度。医师手术资质的授予，应以其教育背景、临床经验、技术能力、医德医风及培训考核结果为依据，而非单纯取决于行政职务或职称。授权范围应明确具体，包括可独立开展的手术级别、术式及特殊技术等。对于高风险、新技术、新项目手术，需另行进行专项授权与动态评估。授权结果应进行公示，并记入个人技术档案。

（二）手术分级管理

根据手术的技术难度、复杂性、风险程度及资源消耗等因素，对手术实行分级管理。通常可将手术分为若干级别，不同级别手术由具备相应资质和授权的医师主持或参与。手术分级标准应定期修订，以适应医学发展和临床需求。对于超出医师个人授权范围的手术，必须履行严格的审批程序，严禁超权限手术。

二、手术前质量管理

（一）术前评估与病例讨论

术前应对患者病情进行全面、细致的评估，包括病史采集、体格检查、实验室检查及影像学检查等，明确手术指征与禁忌证。对于疑难、复杂、高危及新开展的手术，必须组织多学科术前病例讨论，共同制定手术方案，评估手术风险，制定应急预案。讨论结果应详细记录于病历中。

（二）知情同意

术前必须履行充分的知情同意程序。医师应使用通俗易懂的语言，向患者或其授权委托人详细说明病情、手术方案、预期效果、可能存在的风险、替代治疗方案及术后注意事项等。确保患者或其委托人充分理解并自愿签署手术知情同意书等相关医疗文书。对于特殊手术或高风险手术，可进行录音录像或邀请第三方见证，以体现知情同意的严肃性与完备性。

（三）术前准备

手术科室应严格按照手术计划做好各项术前准备工作。包括患者的皮肤准备、胃肠道准备、血型核对与备血、过敏史确认、术前用药等。手术器械、设备、耗材、药品等应提前检查，确保其性能良好、数量充足、符合无菌要求。手术室护士应术前访视患者，进行术前宣教，缓解患者紧张情绪，并确认术前准备落实情况。

三、手术中质量管理

（一）手术安全核查

严格执行手术安全核查制度，在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三个关键时间点，由手术医师、麻醉医师、手术室护士共同核对患者身份、手术方式、手术部位等核心信息，确保无误后方可进行下一步操作。核查过程应认真细致，并有书面记录。

（二）手术操作规范

手术医师应严格遵守诊疗规范和手术操作指南，按照既定手术方案实施手术。术中应做到操作精准、轻柔，爱护组织，尽量减少创伤。手术过程中如遇意外情况或需改变手术方案，应及时与患者家属沟通，并向上级医师汇报，必要时再次组织讨论。

（三）麻醉管理

麻醉医师负责麻醉全过程的管理，包括麻醉前评估、麻醉方案制定、麻醉实施与监测、术中生命体征维护、并发症防治及术后复苏等。麻醉记录应准确、完整，反映麻醉管理的关键节点和患者生命体征变化。

（四）手术室环境与感染控制

保持手术间清洁、整齐、安静，严格执行无菌技术操作规程。限制手术间人员数量及流动，控制参观人员。手术器械、物品的灭菌、消毒应符合规范，术后医疗废物按规定分类处理，预防手术部位感染及交叉感染。

（五）术中记录与沟通

手术医师应及时、准确、完整地记录手术过程，包括手术步骤、重要发现、术中出血量、输血输液量、切除组织情况等。术中如发生特殊情况或病情变化，应及时与相关科室及上级医师沟通，确保信息传递畅通。

四、手术后质量管理

（一）术后复苏与监护

术后患者应根据手术及麻醉情况，在麻醉恢复室或重症监护病房进行密切监护，待生命体征平稳、意识恢复后再送回病房。麻醉医师与护士应认真做好交接班，详细告知病房护士患者术中情况、术后注意事项及护理要点。

（二）术后处理与并发症防治

手术医师应根据患者术后情况，制定合理的治疗方案，包括止痛、抗感染、营养支持、输液输血等。密切观察患者病情变化，及时发现并处理术后并发症。对于重大手术或高危患者，应制定详细的术后观察计划和应急预案。

（三）手术记录与文书管理

手术医师应在规定时间内（通常为术后24小时内）完成手术记录、术后首次病程记录等医疗文书。记录内容应客观、真实、准确、完整，能反映手术的全过程及患者的病情演变。

（四）术后随访与效果评价

建立健全术后随访制度，对患者术后恢复情况、手术效果、并发症发生情况等进行跟踪观察。随访结果应及时记录，并作为手术质量评价的重要依据。通过随访总结经验教训