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继发性肺间质纤维化的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，65岁，退休教师，因“反复咳嗽、咳痰伴活动后气促5年，加重1周”于2025年9月10日入院。患者5年前无明显诱因出现干咳，偶有白色黏痰，伴活动后气促，休息后可缓解，当时在当地医院就诊，行胸部CT检查提示“双肺下叶间质改变”，肺功能检查示“中度限制性通气功能障碍”，诊断为“肺间质纤维化”，给予“乙酰半胱氨酸泡腾片”口服治疗，症状时有反复。1周前患者因受凉后咳嗽、咳痰症状加重，痰液变为黄色黏痰，不易咳出，活动后气促明显加剧，平地行走50米即感呼吸困难，夜间不能平卧，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“继发性肺间质纤维化急性加重”收入呼吸内科。患者既往有“类风湿关节炎”病史10年，长期口服“甲氨蝶呤片10mgqw”“羟氯喹片0.2gbid”治疗；有“高血压”病史8年，血压最高达160/95mmHg，长期口服“硝苯地平控释片30mgqd”，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，吸烟史30年，每日约20支，已戒烟5年，偶有饮酒史。

（二）入院时身体评估

体温37.8℃，脉搏98次/分，呼吸26次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度88%（自然状态下）。患者神志清楚，精神萎靡，急性病容，端坐呼吸。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，口唇轻度发绀。浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，呈桶状胸，双侧呼吸动度减弱，双肺叩诊呈清音，双肺听诊可闻及广泛的Velcro啰音，以双肺下叶明显，未闻及干啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查结果

1.血常规：白细胞计数11.5×10?/L，中性粒细胞百分比78.2%，淋巴细胞百分比16.5%，血红蛋白130g/L，血小板计数230×10?/L。

2.血气分析（自然状态下）：pH7.35，PaO?58mmHg，PaCO?45mmHg，HCO??24mmol/L，BE-1mmol/L。

3.肝肾功能、电解质：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮6.5mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L。

4.风湿免疫指标：类风湿因子（RF）85IU/mL（正常参考值0-20IU/mL），抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阳性，C反应蛋白（CRP）25mg/L（正常参考值0-10mg/L），血沉（ESR）45mm/h（正常参考值0-20mm/h）。

5.肺功能检查：用力肺活量（FVC）2.1L，占预计值65%；第一秒用力呼气量（FEV?）1.8L，占预计值70%；FEV?/FVC85.7%；肺总量（TLC）5.0L，占预计值60%；一氧化碳弥散量（DLco）占预计值45%。提示中度限制性通气功能障碍，弥散功能重度降低。

6.胸部CT：双肺弥漫性间质改变，以双肺下叶及胸膜下为主，可见网格状阴影、蜂窝状改变，伴少量磨玻璃影，双侧胸膜增厚，无胸腔积液。

7.痰培养+药敏：培养出肺炎克雷伯菌，对头孢哌酮舒巴坦钠敏感。

（四）心理社会评估

患者因长期患病，病情反复，活动耐力逐渐下降，日常生活受到明显影响，出现焦虑、抑郁情绪，担心疾病预后及给家人带来负担。患者配偶身体健康，对患者照顾周到，但缺乏疾病相关知识，对患者的病情变化有时会感到手足无措。子女均在外地工作，不能长期陪伴，仅能通过电hua联系，患者内心存在孤独感。家庭经济状况良好，能够承担治疗费用。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.气体交换受损与肺间质纤维化导致肺弥散功能降低、肺顺应性下降有关。

2.清理呼吸道无效与气道分泌物黏稠、咳嗽无力有关。

3.活动无耐力与缺氧、肺功能下降有关。

4.焦虑与疾病反复发作、担心预后有关。

5.知识缺乏与对疾病的病因、治疗、护理及自我管理知识不了解有关。

6.营养失调：低于机体需要量的风险与长期慢性消耗、食欲下降有关。

7.有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、活动受限有关。

（二）护理目标

1.患者气体交换功能改善，血氧饱和度维持在92%以上，呼吸困难症状缓解。

2.患者能够有效咳出痰液，气道保持通畅，肺部啰音减少或消失。

3.患者活动耐力逐渐提高，能够完成日常生活活动，如自行穿衣、洗漱、进食等，活动后无明显气促。

4.患者焦虑情绪缓解，能够积极配合治疗和护理。

5.患者及家属掌握疾病相关知识、治疗方法、护理要