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继发龋的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，58岁，退休教师，于2025年3月10日因“右上后牙进食冷热食物时疼痛2周，加重3天”就诊于我院口腔科门诊。患者自述近2周来右上后牙在进食冷热食物时出现明显酸痛感，疼痛持续时间约1-2分钟，去除刺激后可自行缓解；近3天疼痛加剧，进食温凉食物即引发疼痛，且疼痛持续时间延长至3-5分钟，影响正常进食。患者无发热、头痛、面部肿胀等伴随症状，精神状态良好，食欲稍差，睡眠质量尚可，二便正常。

（二）主诉

右上后牙冷热刺激痛2周，加重3天。

（三）现病史

患者10年前因右上后牙龋坏在外院行树脂充填治疗，充填后一直无明显不适。2周前无明显诱因出现右上后牙进食冷热食物时酸痛，当时未予重视，自行服用“布洛芬”后疼痛稍缓解。3天前疼痛加重，冷热刺激后疼痛明显，且出现咬合时轻微疼痛，遂来我院就诊。门诊检查后诊断为“16牙继发龋”，建议行充填治疗，患者表示同意，门诊以“16牙继发龋”收入院（门诊治疗案例，此处按临床规范表述）。

（四）既往史

患者既往有高血压病史5年，最高血压150/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认药物过敏史，预防接种史随当地。

（五）身体评估

1.全身情况：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP135/82mmHg，身高160-，体重62kg。神志清楚，精神状态良好，营养中等，自动体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

2.口腔*局部情况：口腔卫生状况尚可，牙龈轻度红肿，探诊无出血。16牙（右上第一磨牙）合面可见树脂充填物，充填物边缘不密合，近中邻合面牙体组织着色，探诊可探及深约2mm的龋洞，呈黑褐色，探诊质软，患者诉酸痛明显，叩诊（±），冷热诊（++），刺激去除后疼痛持续约4分钟，松动度（-）。牙龈无明显肿胀，牙周袋深度2-3mm。其他牙齿未见明显龋坏及充填物，咬合关系正常。

（六）辅助检查

1.口腔X线片检查：16牙合面及近中邻面可见低密度影像，累及牙本质浅层，充填物下方牙体组织密度减低，边界不清，根尖周组织未见明显异常，牙槽骨无明显吸收。

2.血常规检查：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞百分比62%，淋巴细胞百分比35%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L，各项指标均在正常范围内。

3.血压监测：入院后连续3次监测血压，分别为132/80mmHg、135/83mmHg、130/81mmHg，血压控制稳定。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.急性疼痛：与继发龋导致牙本质暴露，冷热刺激引起牙本质敏感有关。

2.口腔卫生知识缺乏：与患者对继发龋的病因、预防及口腔护理方法不了解有关。

3.营养失调的风险：与牙齿疼痛影响进食有关。

4.焦虑：与担心治疗效果及治疗过程中的疼痛有关。

（二）护理目标

1.患者疼痛缓解，治疗后24小时内冷热刺激痛消失，咬合痛缓解。

2.患者能够复述继发龋的病因、预防措施及正确的口腔护理方法，掌握巴氏刷牙法和牙线使用方法。

3.患者进食正常，营养摄入充足，体重无明显下降。

4.患者焦虑情绪缓解，能够积极配合治疗和护理工作。

（三）护理措施

1.疼痛护理

（1）评估患者疼痛程度，采用数字疼痛评分法（NRS）记录疼痛评分，每4小时评估一次，并记录于护理记录单中。

（2）指导患者避免冷热刺激，避免进食过冷、过热、过酸、过甜的食物，选择温凉、细软的食物，减少对患牙的刺激。

（3）遵医嘱给予口腔*局部冷敷，每次15-20分钟，每日3次，以缓解疼痛。

（4）治疗过程中配合医生采取有效的镇痛措施，如使用*局部麻醉药物，确保治疗过程中患者无明显疼痛。

（5）治疗后告知患者可能出现的短暂疼痛反应，如轻微咬合痛，属于正常现象，避免患者过度紧张，若疼痛明显加剧及时告知医护人员。

2.口腔卫生指导

（1）向患者讲解继发龋的病因，主要是由于充填物边缘不密合、口腔卫生不佳，导致细菌再次侵蚀牙体组织引起。

（2）示范并指导患者正确的刷牙方法，即巴氏刷牙法：将牙刷毛与牙齿呈45°角，刷毛指向牙龈方向，轻柔地做小圆弧颤动