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继发性多发性关节病的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，65岁，退休教师，因“多关节肿痛、活动受限10年，加重伴发热1周”于2025年9月10日入院。患者10年前无明显诱因出现双手掌指关节、近端指间关节肿痛，晨僵约1小时，当时在外院诊断为“类风湿关节炎”，长期规律服用“甲氨蝶呤10mg/周、羟氯喹0.2gbid”治疗，关节症状时有反复。1周前患者受凉后出现上述关节症状明显加重，伴双膝、双踝关节肿胀疼痛，行走困难，同时出现发热，体温波动于37.8-38.5℃，无咳嗽、咳痰，无尿频尿急，为求进一步诊治收入我科。患者自发病以来，精神差，食欲减退，睡眠欠佳，夜间因关节疼痛易醒，大小便正常，近1周体重下降2kg。既往有高血压病史8年，血压最高160/95mmHg，长期服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认药物过敏史；无吸烟、饮酒史。

（二）入院身体评估

T38.2℃，P92次/分，R20次/分，BP145/85mmHg，身高160-，体重52kg，BMI20.3kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动度尚可。

专科评估：双手掌指关节（MCP）2-5肿胀、压痛（+），近端指间关节（P-）2-5肿胀、压痛（+），远端指间关节（D-）无明显异常，双手握力减弱，约15kg（正常成人女性握力约25-30kg）；双腕关节肿胀、压痛（+），活动度受限，掌屈约30°（正常约80°），背伸约20°（正常约70°）；双肘关节无明显肿胀，压痛（±），活动度基本正常；双肩关节压痛（±），上举约120°（正常约180°），外展约90°（正常约180°）；双膝关-节肿胀、压痛（+），浮髌试验（+），膝关节活动度：伸直0°（正常），屈曲约90°（正常约135°）；双踝关节肿胀、压痛（+），背伸约10°（正常约20°），跖屈约30°（正常约45°）。双下肢无水肿，足背动脉搏动可触及。

（三）辅助检查结果

1.血常规：白细胞计数11.5×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒细胞比例78.2%（正常50-70%），淋巴细胞比例16.5%（正常20-40%），血红蛋白105g/L（正常110-150g/L），血小板计数350×10?/L（正常100-300×10?/L）。

2.炎症指标：血沉（ESR）85mm/h（正常0-20mm/h），C反应蛋白（CRP）68mg/L（正常0-8mg/L），降钙素原（PCT）0.3ng/ml（正常＜0.5ng/ml）。

3.风湿免疫指标：类风湿因子（RF）125IU/ml（正常0-20IU/ml），抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阳性（＞200U/ml，正常＜5U/ml），抗核抗体（ANA）阴性，抗双链DNA抗体（ds-DNA）阴性，抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阴性。

4.肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）45U/L（正常0-40U/L），谷草转氨酶（AST）38U/L（正常0-40U/L），总胆红素15μmol/L（正常3.4-17.1μmol/L），白蛋白32g/L（正常35-50g/L），血肌酐75μmol/L（正常44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常2.9-8.2mmol/L）。

5.电解质及血糖：血钾3.8mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血钠1xmmol/L（正常135-145mmol/L），血糖5.6mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L）。

6.影像学检查：双手X线片示：双手MCP、P-关节间隙狭窄，关节面骨质侵蚀，周围软组织肿胀，符合类风湿关节炎改变；双膝X线片示：双膝关节间隙狭窄，软骨下骨硬化，关节边缘骨质增生，关节腔内可见积液；胸部CT示：双肺纹理清晰，未见明显炎症及占位性病变；腹部B超示：肝胆胰脾未见明显异常。

7.关节超声：双膝关节腔内可见液性暗区，最大深度约12mm，滑膜增厚，血流信号丰富（CDFI：Ⅱ级）；双腕关节滑膜增厚，血流信号丰富，关节腔内可见少量积液。

（四）护理评估

1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者关