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继发性骨髓纤维化的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某某，女，65岁，因“乏力、腹胀6个月，加重伴活动后气促1周”于2025年3月10日入院。患者6个月前无明显诱因出现乏力，活动后明显，伴腹部胀满感，食欲较前下降约1/3，未予重视。1周前上述症状加重，行走50米即出现胸闷、气促，休息后可缓解，夜间可平卧，无发热、咳嗽、咳痰，无呕血、黑便，无皮肤黏膜出血点。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“脾大原因待查”收入血液科。患者既往有“高血压病”病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”控制血压，血压控制尚可；有“2型糖尿病”病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖波动在6.5-7.5mmol/L。否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认药物过敏史。

（二）入院评估

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压145/85mmHg，体重52kg，身高158-，BMI20.8kg/m2。

2.一般状况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，慢性病容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

3.专科检查：头颅无畸形，眼睑结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，左上腹压痛（±），无反跳痛及肌紧张。脾肋下8-，质硬，表面光滑，无触痛。肝肋下未触及。Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。双下肢无水肿。

（三）辅助检查

1.血常规（2025-03-10门诊）：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例75.2%，淋巴细胞比例18.3%，单核细胞比例5.5%，红细胞计数2.8×1012/L，血红蛋白82g/L，红细胞压积25.3%，血小板计数350×10?/L，网织红细胞比例1.2%。

2.血生化检查（2025-03-10门诊）：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白28g/L，尿素氮5.6mmol/L，肌酐78μmol/L，尿酸420μmol/L，血糖7.2mmol/L，电解质正常。

3.骨髓穿刺检查（2025-03-11）：骨髓取材尚可，骨髓增生明显活跃，粒系占68%，红系占15%，粒红比4.5:1。粒系增生明显活跃，各阶段比例及形态大致正常。红系增生减低，以中晚幼红为主，形态无明显异常。巨核细胞数量增多，可见多核巨核细胞，血小板成簇分布。骨髓活检示：骨髓纤维组织增生（+++），造血组织减少，可见髓外造血灶。

4.腹部超声（2025-03-10门诊）：肝脏大小形态正常，实质回声均匀，肝内胆管无扩张。脾脏增大，肋间厚约6.5-，长径约18-，实质回声均匀，未见占位性病变。腹腔内未见积液。

5.胸部CT（2025-03-12）：双肺纹理清晰，未见明显实变影，纵隔淋巴结无肿大，心影大小正常，胸腔内未见积液。

6.心电图（2025-03-10门诊）：窦性心律，大致正常心电图。

（四）诊断与病情分析

1.初步诊断：继发性骨髓纤维化；贫血（中度，失血性？）；高血压病2级（很高危组）；2型糖尿病。

2.病情分析：患者老年女性，慢性起病，以乏力、腹胀、活动后气促为主要表现，查体发现脾明显肿大（肋下8-），血常规提示白细胞轻度升高、中度贫血，骨髓活检示骨髓纤维组织增生（+++），造血组织减少，可见髓外造血灶，结合腹部超声示脾大，符合继发性骨髓纤维化诊断。患者目前存在中度贫血，导致乏力、活动后气促等症状；脾大明显，可能引起腹胀、左上腹不适等症状。同时患者合并高血压、糖尿病，需同时控制基础疾病，避免病情加重。

（五）心理社会评估

患者因病程较长，症状逐渐加重，对疾病诊断及预后存在担忧，表现为焦虑、情绪低落，夜间睡眠质量差。家属对疾病认知不足，担心患者病情，积极配合治疗护理。患者家庭经济条件尚可，医疗费用有一定保障。患者平时性格开朗，社交活动较少，患病后更显沉默。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.活动无耐力与中度贫血、骨髓造血功能异常有关。

2.营养失调：低于机体需要量与食欲下降、造血原料不足有关。

3.焦虑与对疾病认知不足、担心预后有关。

4.有感染的危险与白细胞功能异常、机体抵抗力下降有关。

5.有出血的危险与血小板功能异常、骨髓造