继发性冷性溶血性贫血的护理个案.docxVIP

继发性冷性溶血性贫血的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张女士，58岁，因“反复乏力、面色苍白3月，加重伴酱油色尿1周”于2025年8月10日入院。患者既往有类风湿关节炎病史10年，长期口服“甲氨蝶呤10mg/周、羟氯喹0.2gbid”治疗，病情控制尚可。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者3月前无明显诱因出现乏力、活动后心悸气短，面色逐渐苍白，未予重视。1周前受凉后上述症状加重，伴头晕、耳鸣，夜间出现酱油色尿，每日尿量约1000-1200ml，无发热、腹痛、关节疼痛加重等情况。当地医院就诊，查血常规：白细胞计数6.2×10?/L，红细胞计数2.1×1012/L，血红蛋白65g/L，血小板计数180×10?/L；网织红细胞计数15.2%；总胆红素58μmol/L，直接胆红素12μmol/L，间接胆红素46μmol/L；乳酸脱氢酶（LDH）850U/L。为求进一步诊治转入我院。

（三）体格检查

入院时体温36.2℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压120/75mmHg。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，面色、睑结膜苍白，口唇无发绀。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜轻度黄染。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，关节无红肿、畸形。

（四）辅助检查

1.血常规：白细胞计数5.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，单核细胞比例5%；红细胞计数1.9×1012/L，血红蛋白60g/L，红细胞压积18%，平均红细胞体积85fl，平均红细胞血红蛋白量28pg，平均红细胞血红蛋白浓度320g/L；血小板计数175×10?/L；网织红细胞计数16.8%。

2.溶血相关检查：总胆红素62μmol/L，直接胆红素13μmol/L，间接胆红素49μmol/L；LDH920U/L；结合珠蛋白0.1g/L（正常参考值0.5-2.0g/L）；尿含铁血黄素试验阳性；尿胆红素阴性，尿胆原强阳性。

3.冷凝集素试验：阳性，效价1:256（正常参考值＜1:32）。

4.直接抗人球蛋白试验（Coombs试验）：阳性，为C3型。

5.类风湿因子：85IU/ml（正常参考值＜20IU/ml）；抗环瓜氨酸肽抗体（CCP）阳性；血沉65mm/h；C反应蛋白（CRP）25mg/L。

6.骨髓穿刺涂片：骨髓增生活跃，粒系占45%，红系占40%，粒红比1.125:1；红系增生明显活跃，以中晚幼红细胞为主，可见核分裂象及嗜多色性红细胞；粒系各阶段比例及形态正常；巨核细胞数量正常，血小板成簇分布。

7.影像学检查：胸部X线片示双肺纹理清晰，心影大小正常；腹部B超示肝脾未见肿大。

（五）诊断与病情分析

根据患者病史、症状、体征及辅助检查，诊断为：1.继发性冷性溶血性贫血（继发于类风湿关节炎）；2.类风湿关节炎。

病情分析：患者有10年类风湿关节炎病史，此次因受凉后出现贫血症状加重伴酱油色尿，实验室检查提示溶血性贫血（间接胆红素升高、LDH升高、结合珠蛋白降低、尿含铁血黄素阳性），冷凝集素试验阳性且效价明显升高，直接抗人球蛋白试验C3型阳性，骨髓红系增生明显活跃，符合继发性冷性溶血性贫血的诊断。类风湿关节炎作为自身免疫性疾病，可导致机体免疫功能紊乱，产生冷凝集素，在低温环境下与红细胞结合，激活补体系统，导致红细胞破坏，引发溶血。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.有感染的风险：与机体抵抗力下降、贫血有关。

2.活动无耐力：与贫血导致组织缺氧有关。

3.焦虑：与对疾病知识缺乏、担心病情预后有关。

4.知识缺乏：缺乏疾病相关知识、自我护理及预防复发知识。

5.有皮肤黏膜完整性受损的风险：与贫血导致皮肤黏膜营养差有关。

6.潜在并发症：急性肾衰竭、严重贫血性心脏病。

（二）护理目标

1.患者住院期间无感染发生，体温维持在正常范围。

2.患者活动耐力逐渐提高，能够完成日常生活活动，活动后心悸气短症状减轻或消失。

3.患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗与护理。

4.患者及家属掌握疾病相关知识、自我护理方法及预防复发的措施。

5.患者皮肤黏膜保持完整，无破损、感染等情况。

6.患者未发生急性肾衰竭、严重贫血性心脏病等并发症，或并发症得到及时发现与处理。

三、护理过程与干预措施

（一）体温管理与保暖护理

患者因冷凝集素在低温下易激活补体导致溶血，保暖是预防溶血加重的关键。将病房