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季节性接触性皮炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，45岁，公司职员，因“面部、颈部及双前臂皮疹伴瘙痒5天，加重2天”于2025年4月10日入院。患者平素体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史，无手术外伤史，无输血史。过敏史：既往每年春季3-4月均出现类似皮疹，曾在当地医院诊断为“季节性接触性皮炎”，予外用激素类药膏（具体不详）后症状可缓解。个人史：无烟酒嗜好，长期居住于本市，家中养有一盆月季，近期户外活动较多，常接触花粉。家族史：母亲有过敏性鼻炎病史，父亲及子女无过敏性疾病史。

（二）主诉与现病史

患者5天前外出踏青后出现面部轻微瘙痒，继而出现散在红斑，未予重视。自行涂抹“芦荟胶”后症状无缓解，反而逐渐加重，2天前皮疹蔓延至颈部及双前臂，出现密集丘疹、水疱，部分水疱破溃渗液，瘙痒剧烈，夜间难以入睡，影响日常生活及工作。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“季节性接触性皮炎”收入院。自发病以来，患者精神状态欠佳，食欲尚可，睡眠差，二便正常，体重无明显变化。

（三）体格检查

体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高160-，体重55kg。神志清楚，精神萎靡，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、蜘蛛痣及出血点。面部、颈部及双前臂可见对称性分布的红斑，红斑基础上有密集针尖至粟粒大小的丘疹、水疱，部分水疱融合成片，破溃处可见淡黄色渗液及薄痂，边界欠清，皮温稍高。躯干及双下肢皮肤未见明显异常。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.血常规（2025年4月10日）：白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比25%，嗜酸性粒细胞百分比8.5%（参考值0.5%-5%），嗜酸性粒细胞计数0.9×10?/L（参考值0.02-0.52×10?/L），红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L。

2.过敏原检测（2025年4月10日）：吸入性过敏原筛查阳性，其中柏树花粉特异性IgE2.8kUA/L（++），桦树花粉特异性IgE2.1kUA/L（++），尘螨特异性IgE0.5kUA/L（-）；食物性过敏原筛查阴性。

3.肝肾功能（2025年4月10日）：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素10.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素7.3μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐65μmol/L，尿酸320μmol/L，均在正常范围。

4.电解质（2025年4月10日）：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L，均正常。

5.皮肤镜检查（2025年4月10日）：面部皮损区可见弥漫性分布的红色背景，其上有点状血管及少量水疱破裂后的糜烂面，符合接触性皮炎表现。

（五）病情评估与诊断

根据患者春季发病、有花粉接触史、皮疹表现为面部及暴露部位红斑、丘疹、水疱伴剧烈瘙痒，结合血常规嗜酸性粒细胞升高及过敏原检测柏树、桦树花粉阳性，临床诊断为“季节性接触性皮炎（花粉过敏所致）”。目前患者存在的主要问题包括：皮肤完整性受损（面部、颈部及双前臂皮疹、水疱、渗液）、瘙痒（NRS评分8分）、睡眠形态紊乱（因瘙痒夜间睡眠不足4小时）、知识缺乏（对疾病的病因、预防及自我护理知识不了解）。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.皮肤完整性受损与花粉过敏引起的皮肤炎症反应导致红斑、丘疹、水疱、渗液有关。

2.慢性疼痛（瘙痒）与皮肤炎症介质释放刺激神经末梢有关。

3.睡眠形态紊乱与夜间瘙痒剧烈影响睡眠质量及时长有关。

4.知识缺乏与患者对季节性接触性皮炎的病因、诱发因素、治疗及预防措施不了解有关。

5.焦虑与皮疹外观影响形象及瘙痒难以缓解有关。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1-3天）：

患者皮肤渗液减少，水疱停止增多，无新发破损。

瘙痒症状缓解，NRS评分降至4分以下。

夜间睡眠时长达到6小时以上，睡眠质量改善。

患者能说出疾病的主要病因及诱发因素。

2.长期目标（入院4-7天，出院时）：

患者面部、颈部及双前臂皮疹消退，皮肤完整性恢复，仅遗留轻微色素沉着。

瘙痒症状基本消失，NRS评分降至1分以下或无瘙痒。