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继发性单侧膝关节病的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者女性，68岁，因“右膝关节疼痛伴活动受限5年，加重1个月”于2025年7月10日入院。患者退休前为中学教师，否认吸烟、饮酒史，无药物过敏史。入院时神志清楚，精神状态尚可，营养状况中等，体重65kg，身高158-，体重x（BMI）26.0kg/m2。

（二）主诉与现病史

患者5年前无明显诱因出现右膝关节隐痛，活动后加重，休息后可缓解，未予重视。此后症状反复发作，逐渐出现上下楼梯困难，蹲起受限。1个月前因劳累后右膝关节疼痛明显加剧，呈持续性钝痛，夜间影响睡眠，疼痛视觉模拟评分（VAS）由既往的3-4分升至7-8分。自行口服“布洛芬缓释胶囊”后疼痛稍有缓解，但停药后症状反复。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“右膝关节骨关节炎（继发性）”收入院。患者自发病以来，食欲尚可，睡眠欠佳，二便正常，体重无明显变化。

（三）既往史

患者既往有“高血压病”病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律口服“硝苯地平控释片30mgqd”，血压控制在130-140/80-85mmHg。有“2型糖尿病”病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.0-7.0mmol/L，餐后2小时血糖8.0-9.0mmol/L。10年前曾因“右膝关节外伤”行保守治疗（具体不详）。否认冠心病、脑血管疾病等其他慢性病史，否认手术、输血史。

（四）身体评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg。

专科检查：右膝关节外观肿胀，内侧关节间隙压痛明显，浮髌试验（±），研磨试验（+），侧方应力试验（-），抽屉试验（-）。膝关节活动度（ROM）：屈曲90°，伸直-5°（左膝屈曲130°，伸直0°）。双下肢感觉、血运正常，足背动脉搏动良好，无肌肉萎缩。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板计数210×10?/L。血沉（ESR）25mm/h（正常参考值0-20mm/h）。C反应蛋白（CRP）18mg/L（正常参考值0-10mg/L）。空腹血糖6.5mmol/L，餐后2小时血糖8.5mmol/L。肝肾功能、电解质、凝血功能均正常。

2.影像学检查：右膝关节X线片（2025年7月8日）示：右膝关节间隙变窄（内侧为主），关节边缘骨质增生，软骨下骨硬化，未见明显骨赘形成及关节内游离体。右膝关节MRI（2025年7月9日）示：右膝关节内侧半月板后角损伤（Ⅱ度），关节软骨磨损（Ⅱ-Ⅲ度），关节腔及髌上囊少量积液，滑膜轻度增生。

（六）护理评估

1.生理功能评估：患者右膝关节疼痛明显，VAS评分7分，活动受限，日常生活能力（ADL）评分65分（中度依赖），主要表现为上下楼梯、蹲起、洗澡等活动困难。睡眠质量评分（PSQI）7分，存在睡眠障碍。

2.心理状态评估：患者因长期疼痛及活动受限，担心疾病预后及影响日常生活，出现焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分58分（轻度焦虑）。

3.社会支持评估：患者配偶健在，子女均在本地工作，能定期前来探望，家庭支持系统良好。医保类型为职工医保，经济负担较轻。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.慢性疼痛：与膝关节软骨磨损、半月板损伤、关节积液及滑膜增生有关。

2.躯体活动障碍：与膝关节疼痛、活动受限及肌肉力量减弱有关。

3.焦虑：与担心疾病预后、疼痛持续存在及日常生活受限有关。

4.睡眠形态紊乱：与膝关节疼痛、焦虑情绪有关。

5.知识缺乏：与对继发性膝关节病的病因、治疗及康复锻炼知识不了解有关。

6.有跌倒的风险：与膝关节活动受限、肌力减弱及血压血糖波动有关。

（二）预期目标

1.患者疼痛得到缓解，VAS评分降至3分以下。

2.患者膝关节活动度改善，屈曲达到110°以上，伸直达到0°，ADL评分提高至85分以上（轻度依赖或独立）。

3.患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下。

4.患者睡眠质量改善，PSQI评分降至5分以下。

5.患者及家属掌握继发性膝关节病的相关知识及康复锻炼方法，能正确执行康复计划。

6.患者住院期间无跌倒等不良事件发生。

（三）护理措施计划

1.疼痛护理：遵医嘱给予药物镇痛，观察药物疗效及不良反应；采用物理镇痛方法，如冷敷、热敷、经皮神经电刺激（TENS）等；指导患者正确的休息与体位摆放，减轻膝关节负担。

2.功能锻炼护理：根据患者病情制定个性化康复锻炼计划，包括膝关节活动度训练、肌力训练、平衡训练等；指导患者正确掌握锻炼方法、强度及频率，避免过度锻炼加重损伤。

3.心理护理：与患者建立良好护患关系，耐心倾听患者主诉，给予心理疏导；向患者介绍疾病治疗成功案例，增强其治疗信心；鼓