继发性腹膜炎的护理个案.docxVIP

继发性腹膜炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，58岁，因“持续性腹痛24小时，加重伴发热6小时”于2025年9月10日急诊入院。患者神志清楚，精神萎靡，急性病容，步入病房时步态不稳，自述腹痛难忍。既往有“胃溃疡病史10年”，未规律服药；高血压病史5年，血压最高达160/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术史、外伤史及药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者24小时前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈持续性，无放射痛，伴恶心、未呕吐，自行口服“奥美拉唑肠溶胶囊”后症状无缓解。6小时前腹痛突然加重，转为全腹持续性剧烈疼痛，伴发热，体温最高达39.2℃，伴腹胀、肛门停止排气排便，无腹泻、黑便。家属急送我院急诊，急诊查血常规：白细胞计数18.6×10?/L，中性粒细胞百分比92.3%；腹部立位平片示：膈下可见游离气体；腹部超声示：腹腔内可见深约3.5-液性暗区。急诊以“继发性腹膜炎、胃溃疡穿孔？”收入我科。

（三）身体评估

T：39.0℃，P：118次/分，R：24次/分，BP：125/80mmHg，SpO?：95%（鼻导管吸氧3L/min）。身高175-，体重68kg，BMI22.2kg/m2。神志清楚，急性痛苦面容，皮肤黏膜无黄染，巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率118次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，全腹压痛、反跳痛及肌紧张明显，以右上腹为著，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，1次/分。肛门指检：未触及异常肿块，指套退出无染血。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-09-10急诊）：白细胞计数18.6×10?/L，中性粒细胞百分比92.3%，淋巴细胞百分比5.8%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10?/L；血生化：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，白蛋白32g/L，肌酐85μmol/L，尿素氮5.8mmol/L，血糖6.5mmol/L，电解质：血钾3.4mmol/L，血钠132mmol/L，血氯98mmol/L；血气分析（鼻导管吸氧3L/min）：pH7.32，PaO?85mmHg，PaCO?35mmHg，BE-6mmol/L，HCO??18mmol/L。

2.影像学检查：腹部立位平片（2025-09-10急诊）：膈下可见新月形游离气体影，肠管可见轻度扩张，未见气液平；腹部超声（2025-09-10急诊）：腹腔内可见范围约10-×8-×3.5-液性暗区，透声差，肝、胆、胰、脾未见明显异常；腹部CT（2025-09-10入院后）：胃窦部前壁可见一直径约0.8-穿孔，周围脂肪间隙模糊，腹腔内多发积液，以肝肾隐窝、脾肾隐窝为著，肠壁增厚，肠管扩张。

（五）诊断与鉴别诊断

1.初步诊断：继发性腹膜炎、胃溃疡穿孔、感染性休克前期、电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）、代谢性酸中毒、高血压2级（很高危组）。

2.鉴别诊断：（1）急性胰腺炎：患者无暴饮暴食史，血淀粉酶、脂肪酶未查，但腹部CT未见胰腺肿大及渗出，暂不考虑；（2）急性胆囊炎：患者Murphy征阴性，腹部超声未见胆囊增大及结石，暂不考虑；（3）肠梗阻：患者虽有腹胀、肛门停止排气排便，但腹部立位平片未见气液平，腹部CT示肠管扩张但无明显梗阻征象，暂不考虑。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.急性疼痛：与腹腔内感染、腹膜刺激有关；2.体温过高：与腹腔内感染毒素吸收有关；3.体液不足：与呕吐、禁食禁饮、腹腔积液、感染性休克前期有关；4.营养失调：低于机体需要量，与禁食禁饮、感染消耗有关；5.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、体位限制有关；6.焦虑与恐惧：与病情危急、担心手术及预后有关；7.潜在并发症：感染性休克、多器官功能障碍综合征、肠粘连、切口感染等。

（二）护理目标

1.患者腹痛症状得到缓解，疼痛评分降至3分以下；2.患者体温恢复至正常范围（36.3-37.2℃）；3.患者体液不足得到纠正，生命体征平稳，尿量维持在30ml/h以上，电解质恢复正常；4.患者营养状况得到改善，白蛋白水平逐渐升高；5.患者皮肤完整，无压疮发生；6.患者焦虑恐惧情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理；7.患者未发生并发症，或并发症得到及时发现与处理。

（三）护理措施计划

1.病情观察：密切监测生命体征、意识状态、腹痛性质及程度、腹部体征变化、尿量、实验室检查及影像学检查结果；2.疼痛护理：遵