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继发性胆汁型肝硬变的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，58岁，因“皮肤、巩膜黄染伴瘙痒2月余，加重1周”于2025年7月10日入院。患者2月前无明显诱因出现皮肤、巩膜黄染，伴全身皮肤瘙痒，夜间明显，影响睡眠，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无发热、乏力。自行外用“止痒药膏”（具体不详）后症状无缓解，1周前黄染及瘙痒症状加重，尿液颜色加深呈浓茶色，大便颜色变浅呈陶土色，遂来我院就诊。门诊查肝功能：总胆红素128.6μmol/L，直接胆红素95.3μmol/L，间接胆红素33.3μmol/L，谷丙转氨酶86U/L，谷草转氨酶72U/L，碱性磷酸酶385U/L，γ-谷氨酰转肽酶420U/L；腹部B超示：肝内胆管扩张，胆总管上段扩张，胆囊增大，壁增厚。门诊以“梗阻性黄疸原因待查”收入我科。患者既往有“胆囊结石”病史10年，曾于2018年行“胆囊切除术”，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物及食物过敏史。

（二）入院评估

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，体重55kg，身高160-，BMI21.5kg/m2。

2.皮肤黏膜：全身皮肤黏膜中度黄染，未见皮疹及出血点，皮肤弹性可，四肢皮肤可见抓痕，部分抓痕处有轻度渗血及结痂，巩膜重度黄染，结膜无充血。

3.腹部情况：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，右上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。

4.神经系统：意识清楚，精神状态尚可，定向力、记忆力正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

5.辅助检查：入院后完善相关检查，血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，红细胞3.8×1012/L，血红蛋白115g/L，血小板120×10?/L；凝血功能：凝血酶原时间12.5s，国际标准化比值1.1，活化部分凝血活酶时间35s；肝功能：总胆红素142.3μmol/L，直接胆红素108.5μmol/L，间接胆红素33.8μmol/L，谷丙转氨酶92U/L，谷草转氨酶78U/L，碱性磷酸酶410U/L，γ-谷氨酰转肽酶450U/L，白蛋白32g/L，球蛋白28g/L；肾功能：血肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯100mmol/L；肿瘤标志物：甲胎蛋白2.5ng/ml，癌胚抗原3.0ng/ml，CA19-985U/ml；腹部CT示：肝内胆管及胆总管上段扩张，胆总管下段可见直径约1.2-结石影，肝脏形态尚可，肝实质密度均匀，脾不大，腹腔内未见积液；MRCP示：胆总管下段结石，伴肝内外胆管扩张，胆囊缺如（术后改变）。

6.心理社会评估：患者为退休教师，家庭经济状况良好，配偶及子女均在身边照顾，对疾病认知不足，担心病情严重程度及治疗效果，存在焦虑情绪，睡眠质量差，夜间因皮肤瘙痒常醒。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.皮肤完整性受损风险：与皮肤瘙痒、患者搔抓有关。

2.营养失调：低于机体需要量与胆汁排泄受阻、消化吸收功能下降有关。

3.焦虑：与疾病认知不足、担心治疗效果及预后有关。

4.有感染的风险：与机体抵抗力下降、侵入性操作有关。

5.知识缺乏：缺乏继发性胆汁型肝硬变的疾病知识、治疗及护理相关知识。

6.潜在并发症：肝功能衰竭、上消化道出血、肝性脑病、电解质紊乱等。

（二）护理目标

1.患者皮肤瘙痒症状减轻或消失，皮肤抓痕愈合，无新的皮肤损伤出现。

2.患者营养状况改善，白蛋白水平逐渐升高，体重维持在正常范围。

3.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理，睡眠质量改善。

4.患者住院期间无感染发生，体温、血常规等感染指标正常。

5.患者及家属掌握继发性胆汁型肝硬变的疾病知识、治疗及护理要点。

6.患者住院期间无严重并发症发生，或并发症得到及时发现与处理。

（三）护理措施计划

1.皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，避免使用刺激性肥皂及护肤品；指导患者穿着宽松、柔软的棉质衣物，避免搔抓皮肤；遵医嘱给予止痒药物，观察用药效果及不良反应；定期评估皮肤状况，记录皮肤损伤的愈合情况。

2.营养支持护理：给予低脂、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，少食多餐；遵医嘱给予肠内营养制剂或静脉营养支持；定期监测患者的营养指标，如白蛋白、血红蛋白、体重等，根据监测结果调整饮食方案。

3.心理护理：主动与患者沟通交流，了解其焦虑原因，给予心理疏导；向患者及家属讲解疾病的相关知识、治疗方案及预后，增强其治疗信心；鼓励患者家属给予情感支持，营造良好的住院氛围；必要时遵医