继发性干燥综合征的护理个案.docxVIP

继发性干燥综合征的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李女士，女，52岁，因“口干、眼干3年，加重伴关节疼痛1月”于2025年7月10日入院。患者既往有类风湿关节炎病史8年，长期口服甲氨蝶呤片（10mg/周）、来氟米特片（20mg/日）治疗，病情控制尚可。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，无吸烟、饮酒史。患者育有1子，家庭关系和睦，经济状况良好，对疾病认知程度中等。

（二）主诉与现病史

患者3年前无明显诱因出现口干症状，进食固体食物需饮水辅助，未予重视。2年前出现双眼干涩、异物感，伴视物模糊，曾在当地医院眼科就诊，诊断为“干眼症”，予人工泪液滴眼后症状稍缓解，但易反复。1月前上述口干、眼干症状明显加重，同时出现双手掌指关节、近端指间关节疼痛，呈对称性，晨僵约1小时，活动后稍减轻，夜间可因关节疼痛影响睡眠。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“继发性干燥综合征、类风湿关节炎”收入我科。

入院时患者神志清楚，精神状态欠佳，自述口干剧烈，每小时需饮水200-300ml，夜间因口干需起床饮水3-4次；双眼干涩明显，异物感强烈，视物模糊加重；双手关节疼痛VAS评分6分（0-10分制）。食欲尚可，睡眠质量差，二便正常。

（三）身体评估

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。

2.一般情况：身高160-，体重55kg，BMI21.5kg/m2。发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性可。

3.头面部：眼睑无水肿，结膜轻度充血，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇干燥、皲裂，口腔黏膜湿润度差，舌面光滑、无苔，舌乳头萎缩，双侧腮腺无肿大、压痛。

4.颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

5.胸部：胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

6.腹部：平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。

7.四肢关节：双手掌指关节、近端指间关节轻度肿胀，压痛（+），活动度稍受限；双膝关节无肿胀、压痛，活动度正常；其余关节未见异常。双下肢无水肿。

8.神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.血常规：白细胞计数4.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。

2.生化检查：肝功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L；肾功能：血肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；空腹血糖5.3mmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L。

3.自身抗体检测：抗核抗体（ANA）阳性（1:320），核型为斑点型；抗干燥综合征A抗原（抗SSA）抗体阳性；抗干燥综合征B抗原（抗SSB）抗体阳性；类风湿因子（RF）阳性（56IU/ml，正常参考值0-20IU/ml）；抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阳性（120U/ml，正常参考值0-5U/ml）。

4.唇腺活检：下唇腺组织见淋巴细胞灶性浸润，灶性x≥1（即每4mm2唇腺组织内至少有1个淋巴细胞浸润灶）。

5.眼科检查：泪液分泌试验（Schirmer试验）：左眼3mm/5min，右眼2mm/5min（正常参考值≥10mm/5min）；泪膜破裂时间（BUT）：左眼5秒，右眼4秒（正常参考值≥10秒）；角膜荧光素染色：双侧角膜点状着色（+）。

6.关节超声：双手掌指关节、近端指间关节滑膜增厚，血流信号增多，未见明显骨侵蚀。

7.胸部CT：双肺纹理清晰，未见明显异常密度影。

（五）诊断与病情分析

根据患者病史、症状、体征及辅助检查结果，诊断为：1.继发性干燥综合征（继发于类风湿关节炎）；2.类风湿关节炎。

病情分析：患者既往有8年类风湿关节炎病史，目前出现典型的口干、眼干症状，结合唇腺活检示淋巴细胞灶性浸润，泪液分泌试验及泪膜破裂时间异常，抗SSA、抗SSB抗体阳性，符合2016年美国风湿病学会/欧洲抗风湿病联盟（ACR/EULAR）干燥综合征分类标准，故继发性干燥综合征诊断明确。目前患者口干、眼干症状严重，影响日常生活质量；同时类风湿关节炎处于活动期，表现为关节疼痛、晨僵，需积极治疗及护理干预。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.口腔黏膜受损与唾液分泌减少、口腔干燥有关。

2.有感染的危险与泪液分泌减少、黏膜干燥、机体免疫功能紊乱有关。

3.慢性疼痛与类风湿关节炎活动期关节滑膜炎症有关