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继发性胆管炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，58岁，因“反复右上腹疼痛3年，加重伴发热、黄疸3天”于2025年9月10日急诊入院。患者3年前无明显诱因出现右上腹隐痛，呈间歇性，偶伴恶心，无呕吐，当时在外院就诊，腹部B超提示“胆囊结石、胆囊炎”，予保守治疗后症状缓解。此后上述症状反复出现，每年发作2-3次，均予对症处理后好转。3天前患者进食油腻食物后再次出现右上腹疼痛，疼痛较前明显加重，呈持续性胀痛，向右肩背部放射，伴发热，最高体温达39.2℃，同时出现皮肤、巩膜黄染，尿色加深，呈浓茶色，大便颜色变浅，为陶土色。为求进一步诊治，遂来我院急诊，急诊以“继发性胆管炎、胆囊结石伴胆囊炎”收入我科。患者自发病以来，精神差，食欲减退，睡眠欠佳，体重近3天下降约1.5kg。既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

（二）入院体格检查

体温38.8℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，急性病容，皮肤、巩膜中度黄染，全身皮肤黏膜无皮疹、出血点。浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，右上腹压痛明显，伴肌紧张及反跳痛，Murphy征阳性，肝区叩击痛阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约3次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞比例88.2%，淋巴细胞比例9.5%，红细胞计数4.2×1012/L，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。肝功能：总胆红素85.6μmol/L，直接胆红素62.3μmol/L，间接胆红素23.3μmol/L，谷丙转氨酶180U/L，谷草转氨酶150U/L，碱性磷酸酶280U/L，γ-谷氨酰转肽酶320U/L，白蛋白35g/L，球蛋白28g/L。血淀粉酶55U/L（正常参考值0-90U/L）。C反应蛋白65mg/L，降钙素原0.8ng/mL。电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L。血糖5.6mmol/L。肾功能：尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L。

2.影像学检查：腹部B超（2025年9月10日）：胆囊大小约9.5-×4.5-，壁增厚，约0.6-，毛糙，内探及多个强回声光团，最大约1.2-×0.8-，后方伴声影，可随体位改变移动。肝内胆管轻度扩张，左肝管内径约0.5-，右肝管内径约0.6-，肝外胆管扩张明显，内径约1.5-，于胆总管下段探及一大小约1.0-×0.7-的强回声光团，后方伴声影。胰腺大小形态正常，实质回声均匀，胰管无扩张。脾脏大小正常，实质回声均匀。腹部CT（2025年9月10日）：胆囊增大，壁增厚，胆囊内可见多发结石影。肝内、外胆管扩张，胆总管下段可见高密度结石影，直径约1.0-，肝实质未见明显异常密度灶，胰腺、脾脏未见明显异常。MRCP（2025年9月11日）：胆囊内多发低信号结石影，胆囊壁增厚。肝内胆管及肝外胆管全程扩张，胆总管下段可见类圆形低信号影，边界清晰，考虑结石所致，梗阻部位以上胆管扩张明显。

（四）病情评估与护理问题

根据患者的病史、体格检查及辅助检查结果，目前诊断为：继发性胆管炎、胆囊结石伴胆囊炎、胆总管结石、梗阻性黄疸。通过对患者的全面评估，提出以下护理问题：1.疼痛：与胆管梗阻、炎症刺激有关；2.体温过高：与胆管感染有关；3.营养失调：低于机体需要量与食欲减退、消化吸收功能障碍有关；4.有皮肤完整性受损的风险：与黄疸致皮肤瘙痒、机体抵抗力下降有关；5.焦虑：与病情反复、担心治疗效果及预后有关；6.知识缺乏：缺乏疾病相关知识及术后康复知识；7.潜在并发症：感染性休克、胆道出血、胆瘘等。

二、护理计划与目标

（一）护理目标

1.患者疼痛程度减轻或消失，疼痛评分维持在3分以下；2.患者体温恢复正常，体温波动在36.5-37.5℃之间；3.患者营养状况得到改善，体重逐渐恢复，白蛋白水平维持在35g/L以上；4.患者皮肤保持完整，无皮肤破损及感染发生；5.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理；6.患者及家属掌握疾病相关知识及术后康复知识；7.患者未发生并发症，或并发症得到及时发现与处理。

（二）具体护理计划

针对上述护理问题，制定以下具体护理计划：

1.疼痛护理：密切观察患者疼痛的部位、性质、程度、持续时间及诱发因素，遵医嘱使用镇痛药物，评估用药效果，指导患者采取舒适的体位，