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继发性低张力性子宫机能不良的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女，32岁，孕3产1，孕40+2周，因“规律宫缩8小时，宫缩减弱2小时”于2025年10月8日09:00入院。患者平素月经规律，周期28-30天，经期5-6天，末次月经2024年12月31日，预产期2025年10月7日。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术史及药物过敏史。2019年曾足月顺产一女婴，体重3200g，无产后出血及产褥感染史。本次妊娠定期产检，孕早期唐氏筛查低风险，孕中期无创DNA检测阴性，孕24周大排畸B超未见明显异常，孕晚期胎心监护均为反应型，孕期体重增长12kg，目前体重70kg，身高162-，BMI26.5kg/m2。

（二）主诉与现病史

患者于入院前8小时（2025年10月7日23:00）出现规律宫缩，每5-6分钟一次，每次持续30-40秒，伴轻微下腹部坠胀感，无阴道流液及流血。入院前2小时（2025年10月8日07:00）自觉宫缩强度减弱，间隔时间延长至8-10分钟一次，每次持续20-25秒，坠胀感减轻。为进一步诊治来我院，门诊查胎心140次/分，肛查宫口扩张2-，先露头，S-2，胎膜未破，骨盆外测量：髂棘间径24-，髂嵴间径26-，骶耻外径19-，坐骨结节间径9-，考虑“孕3产1孕40+2周临产，继发性低张力性子宫机能不良”收入院。

（三）既往史与个人史

既往体健，否认心、肝、肾等重要脏器疾病史，否认传染病史。无输血史，预防接种史随当地。个人史无特殊，无烟酒嗜好，无接触有毒有害物质史。婚育史：25岁结婚，配偶体健，2019年足月顺产一女婴，现健康存活。家族史无特殊遗传病史。

（四）身体评估

入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，精神状态尚可，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，呈纵椭圆形，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。宫高36-，腹围98-，宫缩每8-10分钟一次，每次持续20-25秒，宫缩强度弱（宫体肌紧张度差，按压宫壁有凹陷）。胎心140-145次/分，节律整齐。肛查：宫颈管消失80%，宫口扩张2-，先露头，S-2，宫颈质软，位置中，骨盆内测量未及异常。外阴发育正常，无水肿及静脉曲张。

（五）辅助检查

1.血常规（2025年10月8日08:30）：白细胞计数11.5×10?/L，中性粒细胞比例75.2%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L，红细胞压积37.8%。

2.凝血功能（2025年10月8日08:35）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.2g/L。

3.尿常规（2025年10月8日08:40）：尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮体（-），白细胞（-），红细胞（-）。

4.胎心监护（2025年10月8日09:10）：基线胎心率142次/分，变异中等，偶见早期减速，无晚期减速及变异减速，NST评分8分（基线1分，变异2分，加速2分，减速3分）。

5.B超检查（2025年10月8日09:30）：宫内单活胎，头位，双顶径9.3-，gu骨长7.4-，腹围33.5-，估算胎儿体重3400g±200g。胎盘位于前壁，成熟度Ⅱ+级，羊水最大深度4.8-，羊水x13.5-，脐带血流S/D比值2.1。宫颈管长度1.0-，宫口扩张2.2-，先露位置S-2。

6.电解质及血糖（2025年10月8日09:40）：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L，血糖5.2mmol/L。

（六）护理评估

1.生理评估：患者目前处于临产状态，但宫缩乏力，表现为宫缩间隔时间长、持续时间短、强度弱，宫口扩张缓慢。胎心监护提示胎儿宫内状况良好，但需密切监测宫缩改善情况及胎心变化，警惕胎儿宫内窘迫。患者血红蛋白及红细胞压积正常，无贫血表现，凝血功能及电解质正常，为后续治疗护理提供了良好基础。

2.心理评估：患者为经产妇，有过一次顺产经历，对分娩过程有一定了解，但本次出现宫缩减弱，担心产程延长、胎儿安全及自身疼痛情况，表现出焦虑情绪，偶尔询问医护人员“宫缩怎么变弱了”“会不会生不下来”等问题，情绪略显紧张。

3.社会支持系统评估：患者配偶及母亲陪同入院，配偶对患者关心体贴，积极参与护理过程，母亲有分娩经验，能给予一定的心理支持和经验分享，家庭支持系统良好。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.产力