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继发性淀粉样变性的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者女性，65岁，因“双下肢水肿3个月，加重伴乏力、食欲减退1周”于2025年7月10日入院。患者既往有类风湿关节炎病史12年，长期口服“甲氨蝶呤10mg/周、泼尼松5mg/日”治疗，病情控制尚可。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现双下肢对称性凹陷性水肿，从脚踝开始逐渐向上蔓延至膝关节，休息后可稍缓解，未予重视。1周前水肿明显加重，蔓延至大腿，伴乏力、活动后气促，食欲减退，每日进食量较前减少约1/3，伴恶心，无呕吐，无腹痛、腹泻，无发热、咳嗽、咳痰。为求进一步诊治来我院就诊，门诊查血常规：血红蛋白92g/L；生化检查：白蛋白25g/L，血肌酐186μmol/L，尿素氮12.5mmol/L；尿常规：尿蛋白（+++）；B超示：双肾体积稍大，实质回声增强。门诊以“肾病综合征？类风湿关节炎活动期”收入我科。

（三）既往史与个人史

既往史：12年前确诊类风湿关节炎，规律在风湿免疫科随访，长期服用甲氨蝶呤和泼尼松，近2年未规律复查相关指标。否认其他慢性病史。个人史：生于本地，无长期外地居住史，无吸烟、饮酒史，无粉尘、毒物接触史。婚育史：已婚，育有1子1女，均体健。家族史：无遗传性疾病及传染病史。

（四）身体评估

T：36.8℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：135/85mmHg，身高160-，体重62kg，BMI24.2kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，贫血貌。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。眼睑轻度水肿，结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢重度凹陷性水肿，蔓延至大腿中段，皮肤温度正常，感觉正常，足背动脉搏动可触及。关节评估：双手近端指间关节、掌指关节、双膝关节轻度肿胀、压痛，活动轻度受限，无畸形。

（五）辅助检查

1.血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白92g/L，红细胞压积28%，血小板230×10?/L。

2.生化检查：总蛋白45g/L，白蛋白25g/L，球蛋白20g/L，白球比1.25；谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶32U/L；血肌酐186μmol/L，尿素氮12.5mmol/L，尿酸450μmol/L；血钾3.8mmol/L，血钠132mmol/L，血氯98mmol/L；总胆固醇6.8mmol/L，甘油三酯2.3mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。

3.尿常规：尿蛋白（+++），尿潜血（-），尿糖（-），尿酮体（-），尿白细胞（-），尿红细胞（-），24小时尿蛋白定量4.8g。

4.风湿免疫指标：类风湿因子（RF）850IU/ml（正常＜20IU/ml），抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阳性（＞200U/ml），血沉（ESR）65mm/h，C反应蛋白（CRP）45mg/L。

5.凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原4.5g/L，D-二聚体0.8mg/L。

6.影像学检查：胸部X线片示双肺纹理清晰，心影大小正常；腹部B超示肝脾未见明显异常，双肾体积稍大，实质回声增强；双手X线片示双手近端指间关节、掌指关节间隙轻度变窄，关节边缘轻度骨质增生。

7.肾穿刺活检：病理检查示肾小球系膜区、毛细血管壁可见无定形物质沉积，刚果红染色阳性，偏光显微镜下呈苹果绿双折光，诊断为继发性淀粉样变性（AL型，继发于类风湿关节炎）。

（六）心理社会评估

患者因长期患病，加之此次病情加重，出现水肿、乏力等症状，担心疾病预后及治疗效果，表现为焦虑、情绪低落。家属对疾病认知不足，担心患者身体状况，积极配合治疗，但存在一定的心理压力。患者家庭经济状况尚可，能承担治疗费用。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.疼痛：与类风湿关节炎活动期关节炎症有关。

2.体液过多：与肾脏受损导致大量蛋白尿、低蛋白血症有关。

3.营养失调：低于机体需要量，与大量蛋白丢失、食欲减退有关。

4.焦虑：与担心疾病预后、治疗效果有关。

5.有感染的风险：与长期使用免疫抑制剂、低蛋白血症、机体抵抗力下降有关。

6.有皮肤完整性受损的风险：与双下肢重度水肿、皮肤