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继发性红细胞增多症的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男，52岁，已婚，农民。因“头晕、乏力伴面色潮红2月余，加重1周”于2025年7月10日入院。患者2月前无明显诱因出现头晕，呈持续性闷胀感，伴全身乏力，活动后明显加重，休息后可稍缓解，同时发现面色、口唇及甲床明显潮红，未予重视。1周前上述症状加重，出现活动后胸闷、气促，步行约50米即需停下休息，偶有视物模糊，无头痛、呕吐，无胸痛、咯血，无肢体麻木及活动障碍。为求进一步诊治来我院就诊，门诊查血常规示：红细胞计数（RBC）6.8×1012/L，血红蛋白（Hb）205g/L，红细胞压积（Hct）62%，血小板计数（PLT）230×10?/L，白细胞计数（WBC）8.5×10?/L，门诊以“红细胞增多症原因待查”收入我科。

（二）现病史

患者入院前2月无明显诱因出现头晕，呈持续性，无旋转感，伴全身乏力，活动耐力较前明显下降，日常家务劳动后即感疲劳。面色、口唇及甲床逐渐出现潮红，未进行特殊处理。1周前头晕、乏力症状加重，活动后出现胸闷、气促，休息3-5分钟后可缓解，夜间可平卧入睡，无夜间阵发性呼吸困难。偶有视物模糊，无黑矇、晕厥。近期食欲尚可，睡眠一般，二便正常，体重无明显变化。

（三）既往史

既往有“慢性阻塞性肺疾病”病史10年，长期吸烟史30年，每日约20支，未戒烟。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物及药物过敏史。预防接种史随当地计划进行。

（四）身体评估

入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg，身高170-，体重65kg，BMI22.4kg/m2。神志清楚，精神萎靡，面色、口唇及甲床呈樱桃红色，全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓呈桶状胸，双侧呼吸动度对称，触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音，未闻及湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动良好。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.血常规（2025-07-10门诊）：红细胞计数（RBC）6.8×1012/L（参考值4.3-5.8×1012/L），血红蛋白（Hb）205g/L（参考值130-175g/L），红细胞压积（Hct）62%（参考值40%-50%），血小板计数（PLT）230×10?/L（参考值125-350×10?/L），白细胞计数（WBC）8.5×10?/L（参考值3.5-9.5×10?/L），中性粒细胞百分比65%（参考值40%-75%），淋巴细胞百分比25%（参考值20%-50%），单核细胞百分比8%（参考值3%-10%），嗜酸性粒细胞百分比1.5%（参考值0.4%-8%），嗜碱性粒细胞百分比0.5%（参考值0%-1%），红细胞平均体积（MCV）88fl（参考值82-100fl），平均血红蛋白量（MCH）29pg（参考值27-34pg），平均血红蛋白浓度（MCHC）330g/L（参考值316-354g/L），红细胞分布宽度变异系数（RDW-CV）12%（参考值11%-16%）。

2.生化检查（2025-07-10入院后）：谷丙转氨酶（ALT）35U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶（AST）30U/L（参考值13-35U/L），总胆红素（TBIL）15μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素（DBIL）5μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素（IBIL）10μmol/L（参考值1.7-13.7μmol/L），总蛋白（TP）65g/L（参考值65-85g/L），白蛋白（ALB）40g/L（参考值40-55g/L），球蛋白（GLB）25g/L（参考值20-40g/L），白球比（A/G）1.6（参考值1.2-2.4），尿素氮（BUN）5.0mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），肌酐（Cr）85μmol/L（参考值57-97μmol/L），尿酸（UA）420μmol/L（参考值208-428μmol/L），血糖（GLU）5.5mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），总胆固醇（TC）4.5mmol/L（参考值2.9-5.2mmol/L），甘油三酯（TG）1.