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继发性关节病的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，65岁，因“多关节肿痛反复发作10年，加重伴活动受限1周”于2025年9月10日入院。患者10年前无明显诱因出现双手掌指关节、近端指间关节肿痛，伴晨僵，持续约1小时，活动后稍缓解，在外院诊断为“类风湿关节炎”，长期口服“甲氨蝶呤10mg/周、来氟米特20mg/日”治疗，症状时有反复。1周前因劳累后上述关节肿痛明显加重，累及双腕、双肘、双膝关节，晨僵延长至3小时，无法自行穿衣、进食，为求进一步治疗收入我院。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲下降，睡眠质量差，夜间因关节疼痛易醒，二便正常，体重近1个月下降3kg。

（二）现病史与既往史

现病史：患者10年前确诊类风湿关节炎后，规律服药5年，期间关节肿痛控制尚可，日常生活能自理。5年前自行停药后症状反复，曾多次在外院住院治疗，予激素冲击、免疫抑制剂调整等治疗后缓解。近1年患者关节肿痛频率增加，平均每月发作1-2次，每次持续3-5天，服用“布洛芬缓释胶囊”可暂时缓解。1周前劳累后出现多关节肿痛加重，伴发热，体温最高37.8℃，无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急，自行加大布洛芬剂量至0.6g/次，每日3次，效果不佳，遂来我院就诊。

既往史：高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mg/日”，血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病病史；否认肝炎、结核等传染病史；无手术、输血史；对“青霉素”过敏。个人史：无吸烟、饮酒史；已婚，育有1子1女，子女均健康。家族史：母亲患有“类风湿关节炎”，父亲患有“高血压”。

（三）体格检查

T：37.5℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：135/82mmHg，身高158-，体重52kg，BMI：20.8kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，发育正常，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动度尚可。

专科检查：双手掌指关节（MCP）2-5肿胀、压痛（+），近端指间关节（P-）2-5肿胀、压痛（+），双手握力减弱，约15kg（正常成人女性握力约25-30kg）；双腕关节肿胀，压痛（+），活动度受限，掌屈30°（正常60°），背伸15°（正常60°）；双肘关节肿胀，压痛（+），屈伸活动受限，屈肘90°（正常135°），伸肘170°（正常180°）；双膝关节肿胀，浮髌试验（+），压痛（+），屈伸活动受限，屈膝100°（正常135°），伸膝175°（正常180°）；双踝关节无肿胀、压痛，活动度正常。双侧指端血液循环良好，感觉正常。

（四）辅助检查

实验室检查：血常规：白细胞计数9.8×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒细胞百分比72%（正常50-70%），淋巴细胞百分比22%（正常20-40%），血红蛋白115g/L（正常110-150g/L），血小板计数350×10?/L（正常100-300×10?/L）；血沉（ESR）65mm/h（正常女性0-20mm/h）；C反应蛋白（CRP）48mg/L（正常0-10mg/L）；类风湿因子（RF）120IU/ml（正常0-20IU/ml）；抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阳性（正常阴性）；肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L（正常0-40U/L），谷草转氨酶28U/L（正常0-40U/L），肌酐75μmol/L（正常44-97μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常2.9-8.2mmol/L）；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，均正常；血糖5.3mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L）；血脂：总胆固醇5.2mmol/L（正常2.9-5.2mmol/L），甘油三酯1.5mmol/L（正常0.56-1.7mmol/L）。

影像学检查：双手X线片示：双手掌指关节、近端指间关节间隙变窄，关节面骨质侵蚀，周围软组织肿胀，符合类风湿关节炎改变；双膝关节X线片示：双膝关节间隙变窄，关节边缘骨质增生，关节面下骨质囊性变，周围软组织肿胀；胸部X线片示：双肺纹理清晰，心影大小正常；腹部B超示：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。

其他检查：心电图示：窦性心律，大致正常心电图；关