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继发性甲状腺功能减退的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，55岁，因“乏力、怕冷、体重增加6个月，加重伴嗜睡1周”于2025年3月10日入院。患者既往于2024年9月因“垂体瘤”行经鼻蝶窦垂体瘤切除术，术后未规律复查垂体功能及激素水平。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，无烟酒不良嗜好。育有1子1女，均体健，家族中无甲状腺疾病及垂体疾病遗传史。

（二）主诉与现病史

患者6个月前无明显诱因出现乏力，活动后加重，伴怕冷，较同龄人明显，双手双足皮肤温度偏低；同时发现体重进行性增加，6个月累计增加约8kg，伴腹胀、便秘，每3-4天排便1次，大便干结。期间未予重视，未到医院就诊。1周前上述症状加重，出现嗜睡，每日睡眠时间可达10小时以上，仍感疲倦，精神萎靡，反应迟钝，偶有头晕，无头痛、恶心呕吐，无胸闷胸痛，无呼吸困难。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊查甲状腺功能：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）2.1pmol/L（正常参考值3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素（FT4）8.2pmol/L（正常参考值12-22pmol/L），促甲状腺激素（TSH）2.3mIU/L（正常参考值0.27-4.2mIU/L）；垂体功能：促肾上腺皮质激素（ACTH）15pg/ml（正常参考值7.2-63.3pg/ml），皮质醇（8am）12μg/dl（正常参考值6-23μg/dl），生长激素（GH）0.3ng/ml（正常参考值0.06-5ng/ml），促性腺激素释放激素（GnRH）兴奋试验提示促黄体生成素（LH）、促luan泡生成素（FSH）反应迟钝。门诊以“继发性甲状腺功能减退”收入我科。

（三）身体评估

入院时体温36.2℃，脉搏60次/分，呼吸18次/分，血压110/70mmHg，身高160-，体重72kg，体重x（BMI）27.7kg/m2。神志清楚，精神萎靡，反应迟钝，查体合作。全身皮肤黏膜干燥、粗糙，弹性稍差，无黄染、皮疹及出血点。毛发稀疏，眉毛外1/3轻度脱落。眼睑无水肿，结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率60次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2次/分。脊柱四肢无畸形，关节无肿胀，双下肢无水肿，四肢皮肤温度偏低，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数5.2×10?/L，红细胞计数3.8×1012/L，血红蛋白115g/L，血小板计数210×10?/L；血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素12μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L，血糖4.8mmol/L，总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.1mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L；甲状腺功能全套：FT32.0pmol/L，FT47.8pmol/L，TSH2.2mIU/L，甲状腺球蛋白抗体（TgAb）阴性，甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）阴性；垂体功能：ACTH14pg/ml，皮质醇（8am）11μg/dl，皮质醇（4pm）5μg/dl，GH0.2ng/ml，LH2.1IU/L，FSH3.2IU/L，雌二醇15pg/ml，孕酮0.3ng/ml，睾酮0.2ng/ml；促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验：注射TRH后30分钟TSH升至3.0mIU/L，60分钟升至3.2mIU/L，峰值较基础值升高不足2倍。

2.影像学检查：甲状腺超声：甲状腺大小正常，形态规则，实质回声均匀，未见占位性病变，血流信号正常；垂体MRI：垂体术后改变，垂体高度约3mm，垂体柄居中，未见明显占位性病变，视交叉形态及位置正常；心电图：窦性心动过缓，心率60次/分，各导联ST-T段无异常改变；腹部超声：肝胆胰脾双肾未见明显异常。

（五）心理社会评估

患者因病情迁延不愈，出现明显的乏力、嗜睡、反应迟钝等症状，日常生活能力下降，担心疾病预后及对家庭造成负担，表现出焦虑情绪，情绪低落，与医护人员沟通时语速较慢，回答问题迟疑。家属对疾病认知不足，存在一定的担忧，但能给予患者情感支持和生活照顾。患者家庭经济状况良好，医疗费用无明显压力，社会支持系统完善。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.活动无耐力与甲状腺激素分泌不足导致肌肉乏力、能量代谢降低有关。

2.体温过低与甲状腺激素分泌不