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继发性冷球蛋白血症的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者女性，58岁，退休教师，因“双下肢皮疹伴麻木、疼痛1月余，加重伴发热3天”于2025年7月10日入院。患者否认高血压、糖尿病病史，无药物过敏史，无吸烟饮酒史。育有1子，家庭关系和睦，经济状况良好，医保类型为职工医保。

（二）主诉与现病史

患者1月前无明显诱因出现双下肢散在红色皮疹，呈米粒至黄豆大小，伴双侧小腿麻木、刺痛感，遇冷后症状加重，保暖后稍缓解。自行外用“炉甘石洗剂”治疗，皮疹无明显消退，麻木疼痛症状逐渐加重，影响夜间睡眠。3天前患者出现发热，最高体温38.9℃，伴乏力、食欲减退，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻。遂至我院门诊就诊，门诊查血常规：白细胞12.3×10?/L，中性粒细胞百分比82.5%；C反应蛋白（CRP）65.2mg/L；血沉（ESR）88mm/h；类风湿因子（RF）1280IU/ml；冷球蛋白定性试验阳性。门诊以“继发性冷球蛋白血症？类风湿关节炎活动期”收入我科。

（三）既往史

患者10年前确诊“类风湿关节炎”，长期规律口服“甲氨蝶呤片10mg/周、来氟米特片20mg/日”治疗，病情控制尚可，近半年自行停药。否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史。

（四）体格检查

T38.5℃，P92次/分，R20次/分，BP130/80mmHg，SpO?98%（自然状态下）。神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，双下肢可见对称性分布的红色斑丘疹，部分融合成片，压之不褪色，以小腿下段明显，皮温稍低。浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，各椎体无压痛、叩击痛。双手指间关节、掌指关节肿胀、压痛（+），活动受限；双膝关节肿胀，压痛（+），浮髌试验（-）。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动可触及，双下肢痛觉、触觉减退，膝反射、跟腱反射减弱。

（五）辅助检查

1.血常规：白细胞12.3×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比82.5%（参考值40-75%），淋巴细胞百分比12.8%（参考值20-50%），血红蛋白115g/L（参考值115-150g/L），血小板256×10?/L（参考值100-300×10?/L）。

2.生化检查：谷丙转氨酶35U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶28U/L（参考值13-35U/L），总胆红素15.2μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），白蛋白32g/L（参考值35-50g/L），球蛋白38g/L（参考值20-35g/L），尿素氮5.6mmol/L（参考值2.86-7.14mmol/L），肌酐78μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿酸420μmol/L（参考值89-416μmol/L），血糖5.3mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），电解质正常。

3.免疫指标：类风湿因子（RF）1280IU/ml（参考值0-20IU/ml），抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）85U/ml（参考值0-5U/ml），抗核抗体（ANA）1:320（斑点型），抗双链DNA抗体（ds-DNA）阴性，补体C30.65g/L（参考值0.9-1.8g/L），补体C40.12g/L（参考值0.1-0.4g/L），冷球蛋白定性试验阳性，冷球蛋白定量2.5g/L（参考值＜0.05g/L）。

4.炎症指标：C反应蛋白（CRP）65.2mg/L（参考值0-10mg/L），血沉（ESR）88mm/h（参考值0-20mm/h），降钙素原（PCT）0.35ng/ml（参考值＜0.5ng/ml）。

5.影像学检查：双手X线片示双手近端指间关节、掌指关节间隙变窄，关节面骨质破坏，符合类风湿关节炎改变。双下肢血管超声示双下肢动脉内膜毛糙，未见明显狭窄或闭塞；双下肢静脉未见血栓形成。胸部CT示双肺纹理稍增粗，未见明显实变影。腹部超声示肝脾未见明显异常，胆囊壁毛糙。

6.其他检查：尿常规示尿蛋白（±），尿红细胞阴性，尿白细胞阴性。便常规+潜血阴性。肌电图示双下肢腓肠神经、胫神经感觉神经传导速度减慢，运动神经传导速度正常，提示周围神经病变。

（六）护理评估

1.生理功能评估：患者体温38.5℃，存在发热；双下肢皮疹伴疼痛、麻木，皮肤完整性受损风险高；关节肿胀、疼痛，活动受限，活动耐力下降；白蛋白偏低，营养状况稍差；周围神经病变导致感觉减退。

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