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继发性尿崩症的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者男性，48岁，因“多尿、多饮10天，加重伴乏力3天”于2025年9月10日入院。患者10天前无明显诱因出现尿量增多，每日约3000-4000ml，伴口渴明显，每日饮水量约3500-4500ml，未予重视。3天前上述症状加重，尿量增至5000-6000ml/日，饮水后仍感口渴，同时出现全身乏力、头晕、食欲减退，无恶心呕吐、腹痛腹泻，无发热、咳嗽咳痰，无头痛、视物模糊。为求进一步诊治来我院就诊，门诊查尿常规示尿比重1.002，尿糖阴性；血电解质示血钠148mmol/L，血钾3.5mmol/L；随机血糖5.6mmol/L。门诊以“尿崩症？”收入内分泌科。患者既往有“垂体瘤”病史5年，2年前行“经鼻蝶窦垂体瘤切除术”，术后未规律复查垂体功能。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，吸烟20年，每日10支，已戒烟3年，少量饮酒史。

（二）入院评估

1.一般情况评估

体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸19次/分，血压118/75mmHg，身高175-，体重62kg，体重x20.2kg/m2。患者神志清楚，精神萎靡，面色略苍白，主动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性稍差，未见水肿。浅表淋巴结未触及肿大。

2.专科情况评估

头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口腔黏膜湿润度稍差，伸舌居中。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

3.辅助检查评估

（1）实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白135g/L，血小板220×10?/L。血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，总蛋白65g/L，白蛋白40g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，血糖5.3mmol/L，血钠150mmol/L，血钾3.4mmol/L，血氯110mmol/L，血钙2.2mmol/L，血磷1.1mmol/L。尿常规：尿色清亮，尿比重1.003，尿糖阴性，尿蛋白阴性，尿酮体阴性，尿白细胞阴性，尿红细胞阴性。24小时尿量：6800ml。尿渗透压：150mOsm/(kg·H?O)，血渗透压：305mOsm/(kg·H?O)。垂体功能检查：促肾上腺皮质激素（ACTH）：8am25pg/ml（正常范围10-60pg/ml），皮质醇：8am18μg/dl（正常范围6-23μg/dl），促甲状腺激素（TSH）2.5mIU/L（正常范围0.27-4.2mIU/L），游离T33.2pmol/L（正常范围3.1-6.8pmol/L），游离T412.5pmol/L（正常范围12-22pmol/L），生长激素（GH）0.5ng/ml（正常范围0-5ng/ml），催乳素（PRL）15ng/ml（正常范围5-20ng/ml），抗利尿激素（ADH）1.0pg/ml（正常范围1-5pg/ml）。

（2）影像学检查：头颅MRI平扫+增强示：垂体瘤术后改变，垂体窝内可见少许软组织信号影，增强扫描轻度强化，考虑术后残余或复发可能；垂体柄略增粗，视交叉未见明显受压。胸部X线片示：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。腹部B超示：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。

4.心理社会评估

患者因病情反复且对疾病认知不足，出现焦虑情绪，担心疾病预后及治疗效果。家属对患者关心程度较高，但同样缺乏疾病相关知识，希望得到详细的健康指导。患者目前无工作压力，家庭经济状况良好，社会支持系统完善。

5.诊断与诊断依据

（1）初步诊断：继发性尿崩症（垂体瘤术后）；电解质紊乱（高钠血症、低钾血症）。

（2）诊断依据：①患者有垂体瘤手术史，出现多尿（24小时尿量6800ml）、多饮症状；②尿常规示尿比重降低（1.003），尿渗透压降低（150mOsm/(kg·H?O)），血渗透压升高（305mOsm/(kg·H?O)）；③抗利尿激素水平偏低（1.0pg/ml）；④头颅MRI示垂体瘤术后改变，垂体柄略增粗；⑤血钠150mmol/L（高于正常范围135-145mmol/L），血钾3.4mmol/L（低于正常范围3.5-5.5