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继发性脑室出血的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，58岁，因“突发头痛伴意识障碍2小时”于2025年3月10日14:30急诊入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制情况不详；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

（二）入院病情评估

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压165/95mmHg，血氧饱和度96%（未吸氧状态）。

2.意识与精神状态：患者神志嗜睡，呼之能应，回答问题含糊，GCS评分12分（睁眼4分，语言3分，运动5分）。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

3.神经系统体征：双侧肢体肌力检查合作欠佳，左侧上肢肌力4级，下肢肌力3级；右侧上肢肌力4级，下肢肌力4级。双侧巴氏征阴性，颈抵抗可疑阳性。

4.辅助检查：急诊头颅CT示：右侧基底节区脑出血，出血量约15ml，破入双侧侧脑室及三脑室，脑室系统轻度扩张；脑沟、脑回显示清晰，中线结构居中。血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例78.5%，血红蛋白135g/L，血小板230×10?/L。凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，INR1.05。肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围。

5.入院诊断：继发性脑室出血（右侧基底节区出血破入脑室）；高血压病3级（很高危组）。

（三）病情动态评估

入院后1小时（15:30）患者意识状态较前加重，呈昏睡状态，呼之反应迟钝，GCS评分降至10分（睁眼3分，语言2分，运动5分）。血压升至175/100mmHg，脉搏92次/分，呼吸22次/分。立即给予吸氧（鼻导管3L/min），血氧饱和度维持在98%。复查头颅CT示：脑室出血量较前无明显增加，但侧脑室扩张较前略明显。神经外科医师会诊后，决定行“右侧脑室外引流术”，于17:00转入神经外科ICU进一步治疗。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性意识障碍：与脑出血导致脑组织受压、脑水肿有关。

2.清理呼吸道无效：与意识障碍、咳嗽反射减弱有关。

3.有颅内压增高的风险：与脑出血、脑室外引流管不畅有关。

4.有感染的风险：与脑室外引流管留置、侵入性操作有关。

5.有皮肤完整性受损的风险：与意识障碍、长期卧床、营养不良有关。

6.营养失调：低于机体需要量与意识障碍、不能经口进食有关。

7.有深静脉血栓形成的风险：与长期卧床、肢体活动减少有关。

8.焦虑（家属）：与患者病情危重、预后不确定有关。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1-3天）：

患者意识状态逐渐改善，GCS评分每日提高1-2分；

呼吸道保持通畅，无呛咳、误吸发生，血氧饱和度维持在95%以上；

脑室外引流管固定妥善、引流通畅，颅内压控制在15-20mmHg以下；

无感染征象，体温维持在37.5℃以下，血常规及C反应蛋白正常；

皮肤黏膜完整，无压疮发生。

2.长期目标（入院4-14天）：

患者意识清晰，能进行简单交流；

脑室外引流管顺利拔除，无颅内感染及再出血发生；

营养状况得到改善，体重维持稳定；

肢体活动能力逐渐恢复，无深静脉血栓形成；

家属焦虑情绪缓解，能积极配合护理工作。

（三）护理措施计划

针对以上护理诊断及目标，制定涵盖病情观察、引流管护理、呼吸道护理、感染预防、皮肤护理、营养支持、康复护理及心理护理等方面的综合护理措施。

三、护理过程与干预措施

（一）病情观察与颅内压管理

1.意识与瞳孔监测：每30分钟观察患者意识状态，采用GCS评分量化意识水平；每小时观察瞳孔大小、形状及对光反射，记录于护理单。入院当晚20:00，患者意识由昏睡转为嗜睡，GCS评分升至11分（睁眼3分，语言3分，运动5分），双侧瞳孔仍等大等圆，对光反射灵敏。3月11日晨8:00，患者神志清楚，能准确回答简单问题，GCS评分15分。

2.生命体征监测：持续心电监护，每15-30分钟测量血压、脉搏、呼吸、体温一次，血压控制目标为140-160/80-90mmHg。当血压超过170/100mmHg时，遵医嘱给予乌拉地尔注射液50mg+生理盐水40ml以5-10ml/h泵入，根据血压调整泵速。3月10日22:00患者血压升至180/105mmHg，调整乌拉地尔泵速至12ml/h，30分钟后血压降至160/90mmHg，维持泵速8ml/h。体温超过38.0℃时，给予物理降温（冰袋置于前额、腋下、腹gu沟处），并复查血常规及C反应蛋白。

3.颅内压监测：通过脑室外引流管监测颅内压，保持引流管开口高于侧脑室水平10-15-，以维持颅内压在正常范围。每小时记录颅内压数值，若颅内压持续超过20mmHg，及时通知医师，遵医嘱给予20%甘露