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继发性内斜视的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者王某，女，5岁，因“发现双眼向内偏斜2年，加重3个月”于2025年3月10日入院。患儿家长诉2年前无明显诱因发现患儿双眼注视远处物体时向内偏斜，当时未予重视。近3个月来，患儿看电视、看书时歪头明显，双眼内斜程度较前加重，偶伴视物模糊、揉眼动作，为求进一步诊治来我院眼科就诊，门诊以“继发性内斜视”收入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，无吸氧史。平素健康状况良好，无传染病史、手术外伤史及药物过敏史。按国家计划免疫接种疫苗。家族中无斜视及眼部疾病遗传史。

（二）病情发展与就诊过程

患儿2023年2月家长首次发现双眼内斜，当时患儿看电视时偶尔出现双眼向内靠拢，无明显歪头、眯眼等症状，家长认为“孩子还小，长大就好了”，未到医院就诊。2024年12月起，患儿内斜症状逐渐明显，尤其在注视近处物体（如玩具、书籍）时，双眼内斜角度增大，看电视时频繁歪头，喜欢将头偏向左侧，偶有抱怨“看不清楚”“眼睛累”。2025年3月5日，家长带患儿至当地医院眼科就诊，查视力：右眼0.5，左眼0.4；眼位检查：角膜映光法示双眼内斜约25△；散瞳验光：右眼+3.00DS，左眼+3.50DS。当地医院诊断为“调节性内斜视可能”，予配镜矫正（右眼+3.00DS，左眼+3.50DS），建议佩戴1个月后复查。患儿佩戴眼镜1周后，家长发现其内斜症状无明显改善，且歪头现象加重，遂于2025年3月10日来我院眼科就诊。

（三）入院专科检查

1.视力检查：采用标准对数视力表检查，裸眼视力：右眼0.4，左眼0.3；矫正视力（佩戴当地医院配镜）：右眼0.6，左眼0.5。双眼视力均低于同龄儿童正常视力（5岁儿童正常视力应≥0.6）。

2.眼位检查：角膜映光法（距离33-）：双眼角膜映光点均位于瞳孔鼻侧约2mm处，内斜约30△；遮盖-去遮盖试验：遮盖右眼，左眼由内向外转至正位；遮盖左眼，右眼由内向外转至正位，去遮盖后双眼均向内回斜；交替遮盖试验：双眼均明显内斜。三棱镜交替遮盖试验（33-，看近）：内斜40△；（6m，看远）：内斜35△。

3.眼球运动检查：双眼各方向运动基本正常，无明显受限。右眼外转时可达外眦角，左眼外转稍显不足，但仍在正常范围内。

4.屈光检查：复方托吡ka胺滴眼液散瞳后验光，右眼：+4.00DS/+0.50DC×180°→0.7；左眼：+4.50DS/+0.75DC×180°→0.6。

5.眼底检查：双眼视乳头边界清晰，色泽正常，黄斑中心凹反光存在，视网膜平伏，未见明显异常。

6.同视机检查：自觉斜角：-35△（内斜）；他觉斜角：-40△（内斜）；融合功能：无融合点；立体视：无立体视。

7.角膜地形图检查：双眼角膜形态规则，无明显散光形态异常。

（四）既往史与护理评估

患儿平素体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无哮喘、湿疹等过敏性疾病史。否认外伤、手术史，否认输血史。按国家计划免疫接种疫苗。饮食规律，食欲尚可，睡眠良好，大小便正常。患儿性格活泼，但因双眼内斜及视力不佳，在幼儿园中较少与同伴玩耍，有时会因“眼睛不好看”而情绪低落。家长对疾病认知不足，担心患儿视力恢复情况及未来外观，焦虑情绪明显。家庭经济条件良好，能承担治疗及护理费用，家长表示愿意积极配合治疗与护理。

护理评估：身体状况：患儿神志清楚，精神状态良好，生命体征平稳（体温36.5℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压95/60mmHg）。双眼睑无红肿，结膜无充血，角膜透明，前房深度正常，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏。心理状况：患儿存在轻度自卑情绪，家长焦虑明显。社会功能：患儿在幼儿园社交活动受一定影响。

二、护理计划与目标

（一）总体目标

通过系统化的护理干预，改善患儿双眼视功能，矫正眼位偏斜，提高视力，缓解患儿及家长的不良情绪，增强其疾病认知及自我护理能力，促进患儿身心康复，提高其生活质量。

（二）具体目标与护理措施

1.生理维度

（1）目标：住院期间患儿视力较入院时提高0.1-0.2，眼位偏斜角度减少5-10△；出院1个月后复查，矫正视力达到0.8以上，眼位内斜角度控制在10△以内，建立初步融合功能。

（2）护理措施：①遵医嘱为患儿佩戴合适的矫正眼镜，确保眼镜佩戴舒适、位置正确，每日检查眼镜有无损坏、镜片是否清洁。②协助医生进行遮盖疗法，根据医嘱遮盖健眼（右眼），每日遮盖4-6小时，遮盖期间密切观察患儿未遮盖眼（左眼）的视力变化及有无不良反应。③指导患儿进行双眼视功能训练，如笔尖训练、红绿立体图训练等，每日2次，每次15-20分钟，由护理人员或家长陪同指导。④定期进行视力及眼位检查，入院后第3天、第7天各检查1次，记录视力及眼位变化情况，及时调整护理方案。

2.心理维度

（1）目标：住院