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继发性帕金森综合征的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，男性，65岁，退休教师，因“肢体震颤、活动迟缓进行性加重3年，加重伴行走困难1月”于2025年7月10日入院。患者3年前无明显诱因出现右手静止性震颤，呈“搓丸样”动作，情绪紧张时加重，休息后稍缓解，未予重视。2年前逐渐出现左上肢震颤，伴双侧肢体活动迟缓，穿衣、扣纽扣等日常活动耗时较前延长约1倍，在外院就诊行头颅CT检查提示“脑内多发腔隙性梗死灶”，诊断为“血管性帕金森综合征”，予美多芭125mgtid口服治疗，症状稍有改善。1月前患者上述症状明显加重，行走时呈“慌张步态”，步幅缩小，转弯困难，需家属搀扶，夜间翻身困难，为进一步治疗收治入院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲稍减退，睡眠质量差，入睡困难，易醒，大便3-4天1次，干结，小便正常，体重近1月下降2kg。

（二）既往史与个人史

既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服硝苯地平缓释片20mgbid，血压控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍0.5gtid，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L，餐后2小时血糖8.0-10.0mmol/L；否认冠心病、高脂血症病史；否认手术、外伤史；否认药物过敏史。个人史：吸烟30年，每日10支，已戒烟5年；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50ml白酒，已戒酒3年。婚育史：已婚，配偶健康，育有1子1女，均健康。家族史：否认家族性遗传病史。

（三）体格检查

T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP135/82mmHg，身高172-，体重63kg，BMI21.2kg/m2。意识清楚，精神尚可，言语尚清晰，但语速稍慢。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。

神经系统专科检查：神志清楚，定向力、记忆力、计算力正常。颅神经检查：嗅觉粗测正常；视力、视野正常；眼底检查视乳头边界清，色泽正常；眼球运动自如，无复视；面部感觉正常，面神经功能正常，双侧额纹、鼻唇沟对称，闭目有力；听力粗测正常；吞咽功能正常，饮水无呛咳；发音正常。运动系统：肌肉无萎缩，肌张力增高，双侧肢体呈“铅管样”强直，右侧较左侧明显；右手静止性震颤明显，频率约4-6次/秒，情绪紧张时加重，做动作时减轻；左上肢震颤较轻；四肢肌力均为5级；动作迟缓，穿衣、系扣、翻身动作缓慢；行走时呈“慌张步态”，步幅约20-，转弯时需多次小步调整，上肢前后摆动减少。感觉系统：浅感觉（痛觉、温度觉、触觉）、深感觉（位置觉、运动觉、振动觉）均正常。反射：生理反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射、膝反射、跟腱反射）均存在且对称；病理反射（Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Gordon征）均阴性。脑膜刺激征（颈强直、Kernig征、Brudzinski征）阴性。

（四）辅助检查

1.血液检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L，均正常。空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖9.5mmol/L，糖化血红蛋白6.8%。肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，白蛋白40g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，均正常。电解质：钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.2mmol/L，均正常。血脂：总胆固醇5.3mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.5mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.2mmol/L。甲状腺功能：促甲状腺激素2.5mIU/L，游离T33.2pmol/L，游离T412pmol/L，均正常。维生素B12350pg/ml，叶酸5.2ng/ml，均正常。

2.影像学检查：头颅MRI：脑内多发腔隙性梗死灶（双侧基底节区、放射冠区），脑白质疏松，脑萎缩（轻度）。脑血管MRA：双侧大脑中动脉、大脑前动脉轻度粥样硬化改变，管腔未见明显狭窄。胸部CT：双肺纹理清晰，未见明显异常。腹部超声：肝、胆、