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继发性脑积水的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，68岁，因“头痛伴恶心呕吐3天，意识模糊1天”于2025年7月10日急诊入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”降压治疗，血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gtid”，空腹血糖控制在6-7mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

（二）现病史

患者3天前无明显诱因出现头痛，以额顶部为主，呈持续性胀痛，伴恶心、非喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物，量约200ml/次，每日2-3次。自行服用“布洛芬缓释胶囊”后头痛无明显缓解。1天前家属发现患者意识逐渐模糊，呼之能应，但回答问题不切题，定向力障碍，遂送至我院急诊。急诊查头颅CT示：双侧侧脑室、第三脑室明显扩张，脑沟、脑回变浅，提示脑积水；脑实质内未见明显出血灶，脑梗塞灶不明显。急诊以“继发性脑积水”收入神经外科病房。

（三）体格检查

入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压150/95mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。意识状态：嗜睡，呼之能睁眼，能简单应答，但言语含糊，GCS评分12分（睁眼4分，语言4分，运动4分）。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。眼球运动：各方向活动可，无眼震。面部感觉对称，咀嚼肌有力。口角无歪斜，伸舌居中。颈软，无抵抗，克尼格征、布鲁津斯基征阴性。四肢肌力：左侧上肢肌力4级，下肢肌力4级；右侧上肢肌力4级，下肢肌力4级；肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。皮肤黏膜完整，无压疮及破损。营养状况：身高172-，体重65kg，BMI21.8kg/m2，营养中等。

（四）辅助检查

1.头颅CT（2025年7月10日，急诊）：双侧侧脑室体部宽度约15mm（正常参考值＜10mm），第三脑室宽度约12mm（正常参考值＜5mm），第四脑室轻度扩张，脑实质密度均匀，脑沟、脑回变浅，中线结构居中。提示继发性脑积水。

2.头颅MRI（2025年7月11日）：双侧侧脑室、第三、四脑室扩张，脑室周围可见片状长T2信号影，考虑间质性脑水肿；脑实质内未见明显占位性病变，脑血管走行尚可，未见明显狭窄或闭塞。

3.实验室检查：血常规：白细胞计数7.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖7.3mmol/L（空腹），血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。脑脊液检查（腰椎穿刺，2025年7月11日）：压力220mmH?O（正常参考值80-180mmH?O），外观清亮透明，白细胞计数3×10?/L，蛋白定量0.4g/L，糖3.2mmol/L，氯化物120mmol/L，未找到细菌、真菌及肿瘤细胞。

（五）疾病诊断与分型

根据患者病史、体格检查及辅助检查结果，临床诊断为：继发性脑积水（交通性）。诊断依据：患者急性起病，表现为头痛、呕吐、意识障碍等颅内压增高症状；头颅CT及MRI示脑室系统扩张，脑实质无明显占位性病变；腰椎穿刺脑脊液压力增高，脑脊液常规及生化检查正常，排除感染、出血及肿瘤等病因，考虑为交通性脑积水，可能与既往潜在的蛛网膜下腔粘连或脑脊液循环通路不畅有关。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性意识障碍：与脑积水导致颅内压增高、脑组织受压有关。

2.颅内压增高：与脑脊液循环通路受阻、脑脊液生成与吸收失衡有关。

3.有皮肤完整性受损的风险：与患者嗜睡、活动减少、长期卧床有关。

4.营养失调：低于机体需要量的风险，与恶心呕吐、食欲下降有关。

5.有受伤的风险：与意识模糊、定向力障碍有关。

6.焦虑：家属，与患者病情危重、预后未知有关。

7.知识缺乏：患者及家属，与对继发性脑积水的疾病知识、治疗及护理措施不了解有关。

（二）护理目标

1.患者意识状态逐渐改善，GCS评分提高至15分，定向力恢复正常。

2.患者颅内压控制在正常范围（80-180mmH?O），头痛、呕吐等症状缓解或消失。

3.患者住院期间皮肤黏膜保持完整，无压疮发生。

4.患者营养状况维持良好，体重稳定，实验室检查指标（如血红蛋白、白蛋白）在正常范围。

5.患者住院期间无跌倒、坠床等意外伤害发生。

6.家属焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。

7.患者及家属掌握继发性脑积水的相关知识、自我护理方法及出院注意事项。

（三）护理计划要点

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