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继发性肺动脉高压的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，48岁，因“活动后气促5年，加重伴双下肢水肿1月”于2025年8月10日入院。患者5年前无明显诱因出现活动后气促，爬2层楼梯后明显，休息后可缓解，未予重视。1月前上述症状加重，平地行走50米即出现气促，伴夜间阵发性呼吸困难，需高枕卧位，同时出现双下肢对称性凹陷性水肿，从脚踝逐渐蔓延至膝关节，伴乏力、食欲减退，无胸痛、咯血。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“肺动脉高压原因待查”收入呼吸与危重症医学科。

（二）现病史详细描述

患者入院前5年，无明显诱因出现活动后气促，初始表现为爬2层楼梯后出现胸闷、气促，休息3-5分钟后症状可缓解，当时未行特殊检查及治疗。近2年来，活动耐量逐渐下降，爬1层楼梯即感气促，偶有干咳，无咳痰、发热。1月前，患者因受凉后上述症状明显加重，平地缓慢行走50米即出现严重气促，伴心悸、头晕，夜间睡眠时需将枕头抬高30°方能入睡，偶有夜间憋醒，需坐起后数分钟缓解。同时出现双下肢水肿，从脚踝开始，逐渐加重至膝关节，按压凹陷深度约2-，休息后无明显缓解。伴有食欲减退，每日进食量较前减少约1/3，体重较1月前增加5kg。无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛。为明确诊断及治疗，遂来我院就诊。

（三）既往史与个人史

既往史：患者10年前确诊“系统性红斑狼疮”，长期规律口服“泼尼松片10mgqd”维持治疗，病情控制尚可，未出现明显关节畸形、皮疹等活动表现。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史，否认输血史。否认食物、药物过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无吸烟、饮酒史，无粉尘、毒物接触史。已婚，育有1子，身体健康。家族史：否认家族性遗传病史。

（四）身体评估

入院查体：T36.8℃，P112次/分，R26次/分，BP120/80mmHg，SpO?88%（自然状态下）。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，端坐位。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉怒张，未见明显颈动脉异常搏动。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外1.5-，搏动增强。心界向左扩大，心率112次/分，律齐，P?＞A?，三尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢膝关节以下凹陷性水肿，皮温正常，双侧足背动脉搏动可触及。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白125g/L，血小板计数210×10?/L。血沉35mm/h（正常参考值0-20mm/h）。C反应蛋白18mg/L（正常参考值0-10mg/L）。肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶40U/L（正常参考值0-40U/L），总胆红素15μmol/L（正常参考值3.4-17.1μmol/L），白蛋白32g/L（正常参考值35-50g/L），血肌酐85μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），尿素氮5.6mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L）。电解质：钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5s，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35s。BNP（脑钠肽）1200pg/ml（正常参考值＜100pg/ml）。

2.影像学检查：胸部X线片：双肺纹理增多、增粗，肺门影增大模糊，肺动脉段突出，心影向左扩大，心胸比约0.60。心脏超声：左房内径38mm，左室舒张末期内径52mm，左室射血分数60%；右房内径45mm，右室舒张末期内径35mm；肺动脉收缩压75mmHg（正常参考值＜30mmHg），肺动脉平均压55mmHg（正常参考值＜25mmHg）；三尖瓣中度反流，肺动脉瓣轻度反流，右心扩大，肺动脉高压（重度）。肺部CT：双肺下叶可见散在斑片状模糊影，考虑肺间质改变伴炎症；肺动脉主干及左右肺动脉增粗，右心增大。

3.其他检查：心电图：窦性心动过速，电轴右偏，Rv1+Sv5=1.2mV，提示右心室肥厚。6分钟步行试验：患者在6分钟内步行距离为200米，属于重度心功能不全（根据6分钟步行试验分级，＜300米为重度）。

（六）诊断与病情分析

诊断：1.继发性肺动脉高压（重度），原因：系统性红斑狼疮相关肺动脉高压；2.右心功能不全（心功能Ⅳ级NYH