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继发性肺结核的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，45岁，务工人员，因“反复咳嗽、咳痰3月余，加重伴咯血1周”于2025年7月10日入院。患者否认高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。吸烟史20年，平均每日20支，已戒烟1个月；饮酒史15年，平均每日饮白酒约250ml，入院前已戒酒2周。家族中无传染性疾病及遗传性疾病史。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性干咳，伴少量白色黏痰，量约5-10ml/日，无发热、盗汗、乏力等症状，未予重视。1个月前咳嗽加重，痰量增多至15-20ml/日，痰中偶带血丝，遂至当地社区卫生x就诊，胸片提示“双肺上叶斑片状阴影”，予“阿莫西林胶囊”口服抗感染治疗1周，症状无明显缓解。1周前患者出现咯血，为鲜红色血液，量约10-20ml/次，每日发作2-3次，伴午后低热，体温波动于37.5-38.0℃，夜间盗汗明显，体重较前下降约5kg，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“肺结核？”收入呼吸内科。

（三）既往史与个人史

既往体健，无结核病史及结核密切接触史。适龄结婚，配偶及子女均体健。长期在建筑工地务工，居住环境通风条件一般，近期无外出旅行史。

（四）身体评估

入院查体：T37.8℃，P92次/分，R22次/分，BP120/80mmHg，SpO94%（自然空气下）。神志清楚，精神萎靡，体型消瘦，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊呈清音，双肺上叶可闻及散在湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10/L，中性粒细胞比例58%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白120g/L，血小板计数230×10/L。血沉（ESR）：55mm/h。C反应蛋白（CRP）：18mg/L。肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶40U/L，总胆红素15μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L。痰涂片抗酸杆菌检查：阳性（++）。痰培养：结核分枝杆菌生长。结核菌素试验（PPD）：强阳性（硬结直径20mm，伴水疱）。γ-干扰素释放试验（IGRA）：阳性。

2.影像学检查：胸部X线片（2025年7月10日）：双肺上叶可见斑片状、条索状阴影，密度不均，边缘模糊，部分病灶内可见小空洞形成，双肺下叶未见明显异常，心影大小形态正常，肋膈角清晰。胸部CT（2025年7月11日）：双肺上叶尖后段见多发斑片状、结节状密度增高影，部分病灶融合，内见多个小空洞，洞壁欠光整，周围可见卫星灶，双肺门及纵隔淋巴结未见肿大，胸膜无增厚，胸腔内无积液。

3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。肺功能检查：FEV/FVC78%，FEV占预计值80%，提示轻度阻塞性通气功能障碍。

（六）心理社会评估

患者因疾病传染性、治疗周期长及担心预后，出现明显焦虑情绪，表现为入睡困难、情绪低落，对治疗缺乏信心。家属对疾病知识了解较少，存在一定担忧，但表示会积极配合治疗和护理。患者家庭经济条件一般，担心治疗费用过高带来经济负担。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.气体交换受损与肺组织炎症、空洞形成导致肺通气和换气功能障碍有关。

2.清理呼吸道无效与气道分泌物增多、黏稠及咳嗽无力有关。

3.营养失调：低于机体需要量与结核分枝杆菌感染导致机体消耗增加、食欲下降有关。

4.体温过高与结核分枝杆菌感染引起的毒血症有关。

5.焦虑与疾病传染性、治疗周期长、担心预后及经济负担有关。

6.知识缺乏与对继发性肺结核的疾病知识、治疗方案、消毒隔离措施及自我护理方法不了解有关。

7.有传播感染的风险与患者痰中排菌有关。

8.潜在并发症：大咯血、窒息、药物性肝损伤、气胸等。

（二）护理目标

1.患者呼吸困难症状缓解，SpO维持在95%以上，肺通气和换气功能改善。

2.患者能有效咳出痰液，呼吸道保持通畅，肺部啰音减少或消失。

3.患者营养状况改善，体重在住院期间增加1-2kg，白蛋白水平恢复正常。

4.患者体温恢复正常，低热、盗汗等毒血症状消失。

5.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理，睡眠