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继发性胆汁型肝硬化的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者女性，58岁，因“反复皮肤瘙痒3年，加重伴黄疸1个月”于2025年7月10日入院。患者既往有胆囊结石病史8年，曾于2018年行胆囊切除术，术后恢复良好。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史。患者已婚，育有1子1女，子女均体健，家庭关系和睦，经济状况良好，能承担医疗费用。

（二）现病史

患者3年前无明显诱因出现皮肤瘙痒，以四肢及躯干为主，夜间明显，影响睡眠，当时未予重视，自行涂抹止痒药膏（具体不详）后症状稍缓解。此后瘙痒症状反复发作，时轻时重。1个月前，患者皮肤瘙痒症状明显加重，搔抓后出现皮肤破损、渗液，同时发现皮肤、巩膜黄染，伴尿色加深，呈浓茶色，大便颜色变浅，呈陶土色，无腹痛、腹胀、恶心、呕吐，无发热、乏力、食欲减退等不适。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“黄疸原因待查”收入消化内科。

（三）身体评估

入院时体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，体重55kg，身高160-，BMI21.5kg/m2。神志清楚，精神尚可，营养中等。全身皮肤黏膜中度黄染，可见散在抓痕及少量渗液，以四肢伸侧明显，部分抓痕处已结痂。巩膜中度黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，右上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝肋下未触及，脾肋下2-，质软，无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，红细胞计数3.8×1012/L，血红蛋白115g/L，血小板计数120×10?/L。肝功能：总胆红素128μmol/L，直接胆红素95μmol/L，间接胆红素33μmol/L，谷丙转氨酶85U/L，谷草转氨酶72U/L，碱性磷酸酶（ALP）450U/L，γ-谷氨酰转肽酶（GGT）520U/L，总蛋白65g/L，白蛋白32g/L，球蛋白33g/L。凝血功能：凝血酶原时间13.5秒，国际标准化比值（INR）1.2，活化部分凝血活酶时间35秒。胆汁酸：血清总胆汁酸150μmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯100mmol/L，血钙2.1mmol/L。血糖：5.2mmol/L。

2.影像学检查：腹部超声：肝脏大小正常，包膜欠光滑，实质回声增粗、不均匀，肝内胆管轻度扩张，直径约0.5-，胆总管上段扩张，直径约1.2-，下段因肠气干扰显示不清。脾脏增大，肋间厚约4.5-，长约13-。胰腺大小形态正常，实质回声均匀。腹部CT：肝内胆管扩张，胆总管扩张，胆囊缺如（术后改变），脾脏增大，未见腹水征象。MRCP：肝内胆管及胆总管中上段扩张，胆总管下段可见一大小约0.8-×0.6-的低信号影，考虑结石梗阻。

3.其他检查：胃镜检查：食管黏膜光滑，未见静脉曲张；胃底、胃体黏膜充血水肿，散在糜烂点；十二指肠球部及降部未见异常。病理检查：肝穿刺活检提示肝小叶结构紊乱，肝细胞水肿、变性，小胆管增生，胆管周围纤维组织增生，符合继发性胆汁型肝硬化改变。

（五）诊断与病情分级

根据患者病史、症状、体征及辅助检查结果，目前诊断为：1.继发性胆汁型肝硬化（由胆总管结石梗阻所致）；2.胆囊切除术后；3.皮肤软组织损伤（搔抓所致）。依据Child-Pugh分级标准，患者白蛋白32g/L，总胆红素128μmol/L，凝血酶原时间13.5秒，无腹水及肝性脑病，Child-Pugh分级为B级。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.皮肤完整性受损：与皮肤瘙痒、搔抓有关。

2.黄疸：与胆汁排泄不畅，胆红素升高有关。

3.营养失调：低于机体需要量与胆汁淤积导致消化吸收障碍有关。

4.有感染的危险：与皮肤破损、机体抵抗力下降有关。

5.焦虑：与疾病迁延不愈、担心预后有关。

6.知识缺乏：缺乏继发性胆汁型肝硬化的疾病知识及自我护理知识。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1-2周内）：

（1）患者皮肤瘙痒症状减轻，皮肤破损处逐渐愈合，无新的搔抓痕迹出现。

（2）黄疸症状有所缓解，总胆红素、直接胆红素水平较入院时下降。

（3）患者食欲改善，营养状况得到初步改善，体重无明显下降。

（4）皮肤破损处无感染迹象，体温正常，血常规白细胞计数及中性粒细胞比例在正常范围。

（5）患者焦虑情绪减轻，能主动