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控烟监督巡查工作记录表

记录编号：________________________

巡查日期：年_______月_______日时_______分

巡查时段：□上午□下午□晚上

巡查人员（监督员/巡查员）：__________

所属单位/部门：________________________

联系电话：________________________

一、巡查基本信息

序号

巡查地点

（详细地址）

场所类型（可多选）

场所负责人

联系电话

巡查范围（可多选）

1

□办公场所□商场超市□餐饮场所□医院□学校□网吧□交通工具□公园广场□其他：________

□室内公共区域□室外禁烟区□吸烟区□卫生间□走廊□其他：________

2

（如需巡查多个地点，可增加行）

二、控烟情况检查（符合打“√”，不符合打“×”，无此项填“/”）

检查项目

检查内容

符合情况

备注（具体描述）

1.控烟标识

1.室内公共场所是否张贴统一控烟标识；2.标识是否清晰、醒目，位置合理（如入口处、大厅、卫生间等）

□√□×

（如“大厅入口处张贴2张控烟标识，卫生间未张贴”）

2.禁烟措施

1.室内是否全面禁烟，无吸烟行为；2.室外是否划定吸烟区，吸烟区是否远离人员密集区域

□√□×

（如“室内3楼走廊发现1人吸烟，室外未划定吸烟区”）

3.烟草制品管理

1.场所内是否禁止销售烟草制品；2.是否禁止向未成年人出售烟草制品

□√□×

（如“超市货架无烟草制品销售，已张贴‘禁止向未成年人售烟’标识”）

4.控烟宣传

1.场所是否通过广播、海报、电子屏等开展控烟宣传；.工作人员是否知晓控烟规定，能引导控烟

□√□×

（如“电子屏循环播放控烟公益广告，工作人员能主动劝阻吸烟行为”）

5.吸烟工具

场所内是否有无烟蒂、烟灰、打火机、香烟等吸烟相关物品

□√□×

（如“卫生间地面发现3个烟蒂，洗手台有1个打火机”）

6.其他控烟要求

符合当地控烟条例的其他规定（如禁烟区域无吸烟设施等）

□√□×

三、问题处置情况

问题编号

发现的控烟问题

（详细描述）

涉及人员/区域

处置措施（可多选）

处置结果

证据留存（可多选）

1

□当场劝阻吸烟行为□责令清理吸烟残留物□要求补充张贴控烟标识□下达整改通知书□移交相关部门处理□其他：________

□照片□视频□当事人签字□现场笔录□其他：________

2

3

四、整改跟踪记录

问题编号

整改要求

整改期限

场所负责人签字确认

复查日期

复查结果

（□已整改□未整改□部分整改）

复查人员签字

1

年月日

2

年月日

3

年月日

五、巡查总结与建议

本次巡查总体情况：________________________（如“大部分场所控烟情况良好，2家餐饮场所存在未张贴控烟标识问题”）

存在的主要问题：________________________

改进建议：________________________

其他说明：________________________

六、签字确认

巡查人员签字：________________________

日期：_______年_______月_______日

部门负责人审核签字：________________________

日期：_______年_______月_______日

（如需场所负责人确认，可增加签字栏）

场所负责人签字：________________________

日期：_______年_______月_______日

填写说明

巡查地点需填写详细地址（如“XX市XX区XX路XX号XX商场5楼餐饮区”），确保精准定位；

问题描述需具体，包含“时间、地点、人员、行为”等要素（如“2024年10月20日15时，XX医院门诊楼3楼走廊，1名就诊人员吸烟”）；

证据留存需真实有效，照片/视频应包含场景标识、问题现场等关键信息；

复查结果需根据实际整改情况填写，未整改的需注明原因及后续处置计划。