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消化道黏膜病变ESD治疗专家共识意见

?内镜黏膜下剥离术（ESD）是指利用各种电刀对＞2?cm病变进行黏膜下剥离的内镜微创技术。该技术可实现较大病变的整块切除，并提供准确的+病理诊断分期。随着内镜器械的不断发展，ESD已成为消化道早癌及癌前病变的首选治疗方法。2006年，我国开始临床应用ESD，目前已逐渐普及。由于ESD技术难度较大，各地开展水平参差不齐，因此，遵照循证医学原则，参考大量的国内外文献及专家经验，由由复旦大学附属中山医院内镜中心牵头起草了我国消化道黏膜病变ESD治疗专家共识意见。该意见结合国内各地的实际情况制定，将伴随ESD技术的发展不断更新完善。

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疗效与风险评估

相关术语定义?整块切除：内镜下一次性整块切除病变。完整切除：整块切除标本在病理学水平达到水平、垂直切缘均为阴性。?治愈性切除：无或低淋巴结转移风险的完整切除。例如胃部完整切除病变黏膜下浸润深度

疗效评估

ESD治疗胃早癌可实现较高的整块切除率（92%~97%）和完整切除率（73.6%~94.7%），5年总生存率和5年疾病生存率分别为96.2%~97.1%和100%。

食管ESD的整块切除率和完整切除率分别为90%~100%和87.9%~97.4%；病变局限于上皮或黏膜固有层者以及病变浸润深度超过黏膜固有层者，在接受ESD治疗后的5年生存率分别为100%和85%。

结直肠ESD的整块切除率和治愈性切除率分别为82.8%?和75.5%。

风险评估

ESD治疗风险主要包括出血、穿孔和疼痛。出血是最常见的并发症，其中以术中出血较为常见。

以胃部为例，研究者发现，ESD术中出血以胃上1/3的病变较为常见；迟发性出血常于术后0~30天出现呕血或黑便，主要与病变大小和部位有关。

胃ESD穿孔率为1.2%~9.7%，即便在技术成熟的治疗中心，穿孔率也为4%左右，穿孔可通过金属夹夹闭。ESD术后的出血率为0.6%~15.6%?。

食管ESD的穿孔率为0%~6%，术后出血率几乎为0%，局部复发率在0.9%~1.2%之间。

结直肠ESD的穿孔率为4.7%，术后出血率为1.5%，局部复发率为1.2%。

ESD术后疼痛较轻，患者通常可以忍受。

ESD并发症的发生与患者的病情、操作者的技术与经验以及设备器械条件等有关。高龄、凝血功能异常、免疫抑制、肝肾功能严重受损、其他心肺合并症等将增加ESD风险。

术者应慎重权衡患者的利益与潜在风险，严格掌握操作适应证，采取必要的防范措施，最大限度地减小风险。

ESD适应证

早期食管癌及癌前病变适应证

相关术语定义?早期食管癌：病变局限于黏膜及黏膜下层，无论有无淋巴结转移。病变仅局限于黏膜层的上皮层，未破坏基底膜，为M1期；病变浸润基底膜，侵入黏膜固有层，为M2期；病变浸润黏膜肌层，为M3期；癌变浸润黏膜下层上1/3?层、中1/3?层和深1/3?层，相应分期为SM1、SM2和SM3。

食管癌前病变：业已证实与食管癌发生密切相关的病理变化，主要包括鳞状上皮不典型增生等。

1.?＞15?mm的食管高级别上皮内瘤变。

4.?开展ESD最基本的设备包括胃肠镜、切开刀、黏膜下注射液、注射针、透明帽、内镜专用的高频电发生器、金属夹和止血钳等。所有器械应符合相关消毒灭菌要求，一次性物品应按有关规定处理，常用易损器械应有备品。

5.?须有合法资质的医师、助手及护士协同完成，其中应包含具有高级技术职称的医师，应由高年资主治医师职称以上、经正规培训的人员主持工作。建议根据ESD操作的难易度实施分级操作。术者应熟练掌握各种术前诊断法，如染色、放大、超声内镜（EUS）等，同时能熟练掌握内镜黏膜切除术（EMR）和内镜分片黏膜切除术（EPMR）。

6.?主要操作者及其助手须接受过规范化的专业技术培训。

胃ESD?培训一般要经过以下4个阶段：①?学习胃ESD相关知识；②?现场观摩；③?动物试验；?④?正式操作。正式操作时，一般从简单病变（位于胃下1/3、较小、无溃疡）入手。

须在上级医师指导下完成至少30例胃ESD后，方可独立操作。

结直肠ESD?因操作难度高、风险大，因此需要更严格的培训。

操作者在接受结直肠ESD训练前，首先应达到如下要求：①?能熟练完成结肠镜检查（1000例）；?②?能运用染色或放大内镜判断病变的范围和深度；③?至少完成30例胃ESD手术。结直肠ESD培训需要经过以下5个阶段：①?学习结直肠ESD相关知识；②?至少观摩10例结直肠ESD；③?至少协助10例结直肠ESD操作；④?行ESD术前诊断性检查（染色或放大）；⑤?正式操作。

正式操作时，从下段直肠病变入手。须在上级医师指导下完成至少30例结直肠ESD后，方可独立操作。