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医疗质量与安全管理会议记录

会议基本信息

*会议名称：月度医疗质量与安全管理委员会扩大会议

*会议时间：（略，可填写具体日期，如：X年X月X日下午X时-X时）

*会议地点：行政楼三楼第一会议室

*主持人：张XX（院长）

*参会人员：李XX（分管副院长）、王XX（医务科主任）、赵XX（护理部主任）、刘XX（质控科科长）、各临床科室主任、医技科室主任、院感科、药剂科、设备科、信息科等相关负责人（名单附后）

*缺席人员及原因：（如有，请注明）

*记录人：孙XX（质控科科员）

会议议程与主要内容

一、会议开场与上次会议决议回顾(主持人：张XX)

张院长首先强调了当前医疗质量与安全工作的严峻性与重要性，指出保障患者安全是医院工作的生命线，任何时候都不能松懈。随后，由质控科刘科长简要回顾了上月会议决议的落实情况，重点提及了关于“提升手术安全核查规范性”及“加强危急值报告流程培训”两项重点工作的进展，总体落实情况良好，但个别科室仍存在执行不到位的细节问题，需持续改进。

二、近期医疗质量与安全指标运行情况通报(汇报人：刘XX)

刘科长代表质控科，从以下几个方面进行了通报：

1.核心质量指标：本月门诊及住院患者平均住院日、术前平均住院日、药品占比、耗材占比等指标基本控制在目标范围内。但部分科室的非计划重返手术室率略有波动，需引起重视。

2.安全指标：本月共上报不良事件X起（具体类型及科室分布略），较上月有所下降，主要集中在给药错误、院内跌倒等方面。未发生重大医疗安全责任事故。

3.重点改进项目进展：针对“降低住院患者压疮发生率”及“提高手卫生依从性”两个持续改进项目，各科室已按计划推进，初步数据显示有向好趋势，但仍需巩固成效。

刘科长特别指出，不良事件上报的主动性有所提高，但分析的深度和改进措施的针对性仍有提升空间，鼓励各科室运用根本原因分析等工具，深挖系统漏洞。

三、典型医疗安全事件案例分析(汇报人：王XX)

医务科王主任选取了近期发生的两起典型不良事件进行了详细通报和根因分析：

1.案例一：某科室发生一起术后患者院内跌倒事件，导致患者轻微骨折。经调查，主要原因为：患者术后体位管理不当、陪护人员安全教育不足、夜间巡视未能及时发现高风险患者的躁动迹象。

*讨论：与会人员就此展开热烈讨论。骨科张主任认为，对于术后高危患者，应加强风险评估频次，并采取更有效的防护措施，如使用床档、约束带（需知情同意）等。护理部赵主任补充，要加强对陪护人员的培训和沟通，确保其理解并配合护理措施。

*初步结论：要求护理部牵头，修订高危患者跌倒/坠床预防及处理流程，并加强全员培训与考核。

2.案例二：某患者在使用某种特殊药物时，因药师未充分审核医嘱剂量，护士执行时亦未双人核对，导致给药剂量偏差。所幸发现及时，未造成严重后果。

*讨论：药剂科李主任承认科室在处方审核环节存在疏漏，承诺将加强对高风险药品的重点监控和药师培训。某临床科室主任提出，医生开具特殊药品时也应更加审慎，并主动与药师沟通。

*初步结论：重申特殊药品“双人核对”制度的重要性，信息科需评估在HIS系统中对特殊药品剂量设置自动预警的可行性。

四、专题讨论：提升患者身份识别准确性(主持人：李XX副院长)

李副院长引导大家就“如何进一步提升患者身份识别准确性”这一专题进行讨论。

*现状：尽管有“核对床头卡、询问姓名”等制度，但在紧急情况下或患者意识不清时，仍存在识别错误的风险。

*建议与措施：

*质控科刘科长建议，除常规方法外，可在重点科室（如ICU、手术室、急诊科）试点使用条形码或RFID等技术辅助识别。

*某护士长提出，对于无自主能力的患者，应加强与家属的沟通，并在病历、床头卡等醒目位置标注特殊标识。

*与会人员普遍认为，关键在于强化全员的风险意识和执行力度，不能流于形式。

*共识：信息科牵头调研适合本院的患者身份识别技术方案；医务科、护理部联合制定更细致的患者身份识别操作指引，特别是针对特殊患者群体。

五、下一步工作计划与要求(张XX院长)

张院长在总结前期讨论的基础上，对下一步工作提出明确要求：

1.狠抓制度落实：所有核心制度必须不折不扣执行，质控科、医务科、护理部等职能部门要加大督导检查力度，对发现的问题要限期整改并跟踪问效。

2.强化培训教育：针对本次会议暴露的薄弱环节，如患者身份识别、高危药品管理、不良事件上报与分析等，各部门要制定专项培训计划，确保人人过关。

3.推进持续改进：各科室要围绕本科室质量安全指标，主动查找问题，运用PDCA等质量管理工具进行持续改进，每月将改进情况上报质控科。

4.加强多部