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冠心病护理查房记录

一、患者基本信息

床号：12床

姓名：张先生

年龄：六十五岁

住院号：（略）

诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病急性冠脉综合征（非ST段抬高型）心功能Ⅱ级（NYHA分级）

入院日期：（近一周内）

二、查房时间与参与人员

时间：今日上午十点

主查人：李护士长

参与人员：责任护士小王、实习护士小李

三、病情汇报（责任护士小王）

（一）目前主诉与神志状态

患者神志清楚，精神尚可。主诉昨晚入睡尚可，今晨起床后自觉轻微胸闷，无明显胸痛，无呼吸困难。早餐进食量约为平日的八成。

（二）生命体征监测

体温：36.5℃

脉搏：72次/分，律齐

呼吸：18次/分，平稳

血压：130/80mmHg（左上肢，坐位）

血氧饱和度：98%（未吸氧状态下）

（三）主要症状与体征

胸痛/胸闷：入院后遵医嘱规律用药，近两日未再发明显胸痛，今晨胸闷较昨日减轻，VAS评分1-2分。

皮肤黏膜：温暖，无发绀，双下肢无水肿。

肺部听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

心脏听诊：心音尚有力，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

（四）辅助检查结果（近期关键项）

入院时心电图示：窦性心律，ST-T段在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈水平型压低约0.05mV。

心肌酶谱（入院时）：肌钙蛋白I略高于正常上限，已复查，目前呈下降趋势。

血常规、肝肾功能、电解质基本正常。

（五）治疗与用药情况

口服药物：

*阿司匹林肠溶片100mgqd（早餐后）

*替格瑞洛片90mgbid

*瑞舒伐他汀钙片10mgqn

*美托洛尔缓释片47.5mgqd

*单硝酸异山梨酯缓释片40mgqd

*泮托拉唑肠溶片40mgqd（餐前）

静脉用药：今日无特殊静脉输液，昨日已停用硝酸甘油静脉泵入。

用药后反应：未诉明显药物不良反应，无牙龈出血、皮下瘀斑，大小便颜色正常。

四、护理评估（李护士长重点询问与查体）

（一）疼痛评估

详细询问患者胸闷性质、部位、持续时间。患者表示为胸骨后轻微压迫感，持续约数分钟，活动后无明显加重，休息后可缓解。NRS疼痛评分1分。

（二）活动耐力与日常生活自理能力

患者目前可床边缓慢步行，如厕、洗漱等基本生活可自理，但活动后无明显不适。昨日在护士指导下进行了床旁坐起及站立练习，耐受良好。

（三）饮食与睡眠

饮食：已向患者及家属宣教冠心病低盐低脂饮食，患者表示理解并愿意配合，昨日低盐低脂饮食执行良好，饮水量约1500ml。

睡眠：患者诉昨晚睡眠约六小时，中间醒一次，很快再次入睡。

（四）心理状态与情绪

患者对自身疾病有一定认知，略显担忧预后及今后生活质量，但整体情绪尚稳定。与家属沟通良好，家庭支持系统完善。

（五）治疗依从性与健康教育需求

患者表示能理解并愿意遵医嘱服药，但对部分药物的长期服用必要性及可能出现的副作用表示担忧。希望了解更多关于出院后活动、饮食及复查的具体注意事项。

（六）风险评估

跌倒风险评分：（根据量表评估，结果为低风险）

压疮风险评分：（根据量表评估，结果为低风险）

五、目前存在的护理问题

1.急性疼痛（胸闷）：与心肌缺血、缺氧有关。

2.活动无耐力：与心肌氧供失衡有关。

3.焦虑：与担心疾病预后、治疗效果及生活方式改变有关。

4.知识缺乏：与对疾病过程、治疗方案、康复知识及出院后自我照护要点不熟悉有关。

六、护理措施与落实情况

（一）疼痛管理与病情监测

1.休息与活动：指导患者卧床休息，避免情绪激动及剧烈活动，协助其取舒适体位。

2.病情观察：严密监测心率、心律、血压、血氧饱和度变化，观察有无胸痛、胸闷加重迹象，准确记录。

3.用药护理：遵医嘱按时按量给予抗血小板、调脂、改善心肌供血等药物，观察药物疗效及不良反应。今日已协助患者服用晨起药物。

（二）活动与康复指导

1.根据患者心功能情况，今日计划指导其在病房内缓慢步行5-10分钟，以不引起不适为度。

2.告知患者活动中如出现胸闷、心悸、气促、头晕等症状，应立即停止活动并告知医护人员。

（三）饮食与生活方式干预

1.继续强化低盐低脂饮食宣教，鼓励多食用新鲜蔬菜水果，少量多餐，避免过饱。

2.协助患者制定饮水计划，保证液体摄入，预防便秘。

（四）心理护理

1.主动与患者沟通，倾听其主诉，给予情感支持和鼓励。

2.用通俗易懂的语言解释疾病相关知识及治疗方案，增强其战胜疾病的信心。

（五）健康教育

1.用药指导：针对患者提出的药物疑问，再次讲解目前服用药物的名称、作用、常见副作用及注意事项，强调遵医嘱服药的重要性，不可自行增减或停药。

2.症状自我管理：指导患者识别心绞痛发作的先兆症状及应急处理方法，告知随身携带