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胸痹心痛中医诊疗方案及临床路径

一、概述

胸痹心痛是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。其病位在心，与肝、脾、肾等脏密切相关。多因气滞、痰浊、瘀血、寒凝等痹阻胸阳，阻滞心脉所致。相当于现代医学的冠心病心绞痛等疾病，是临床常见的心系病证，严重影响患者的生活质量，甚至危及生命。本诊疗方案及临床路径旨在规范胸痹心痛的中医诊断与治疗，提高临床疗效，减轻患者痛苦。

二、诊疗方案

（一）病因病机

胸痹心痛的发生多与寒邪内侵、饮食失调、情志失节、劳倦内伤、年迈体虚等因素有关。其基本病机为心脉痹阻，病位在心，涉及肝、脾、肾等脏。病性为本虚标实，虚实夹杂。本虚有气虚、阳虚、阴虚、血虚；标实为气滞、寒凝、痰浊、血瘀。发作期以标实为主，缓解期以本虚为主。病理因素主要为“瘀”与“滞”，常相互兼夹或转化。如气滞可致血瘀，血瘀亦可加重气滞；寒凝易致痰浊，痰浊久留亦可生瘀。

（二）诊断要点

1.症状特点：膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛彻左肩背、咽喉、胃脘部、左上臂内侧等部位，呈反复发作性或持续不解。常伴有心悸、气短、自汗，甚则喘息不得卧。

2.发病诱因：多因劳累、情绪激动、饱餐、寒冷等因素诱发，亦有在安静或睡眠时发病者。

3.舌象脉象：舌质紫暗或有瘀斑，苔薄白或腻；脉弦、涩、结、代或细弱等。

4.病史：多见于中年以上人群，常有高脂血症、高血压病、糖尿病、吸烟史等危险因素。

（三）鉴别诊断

1.真心痛：为胸痹心痛的进一步发展，其特点为剧烈而持久的胸骨后疼痛，伴心悸、水肿、肢冷、喘促、汗出、面色苍白等症状，甚至危及生命。

2.胃脘痛：疼痛部位在上腹部，常伴嗳气、呃逆、泛酸、嘈杂等胃系症状，与饮食关系密切，胃镜检查可助鉴别。

3.胁痛：疼痛部位在胁肋部，可伴恶心、口苦等肝胆症状，常有情志不舒史，B超等检查可助鉴别。

4.悬饮：胸胁胀痛，持续不解，伴咳唾、转侧、呼吸时疼痛加重，肋间饱满，并有咳嗽、咳痰等肺系证候。

（四）治疗原则

胸痹心痛的治疗，应根据“急则治其标，缓则治其本”的原则，区分发作期与缓解期。

1.发作期：以标实为主，治疗当以通阳宣痹、活血化瘀、行气止痛、温经散寒、豁痰开结等法为主，迅速缓解疼痛。

2.缓解期：以本虚为主，治疗当以益气养阴、温补阳气、滋阴益肾、健脾化痰等法为主，调整脏腑功能，祛除病理产物，防止复发。

3.虚实夹杂：当权衡标本虚实之轻重，兼顾同治。

（五）辨证论治

1.发作期

（1）气滞心胸证

*证候：心胸满闷，隐痛阵发，痛无定处，善太息，遇情志不遂时容易诱发或加重，或兼有脘腹胀闷，嗳气则舒，苔薄或薄腻，脉细弦。

*治法：疏肝理气，活血通络。

*方药：柴胡疏肝散加减。常用药物：柴胡、枳壳、香附、陈皮、川芎、白芍、甘草等。若胸闷心痛明显，可加郁金、延胡索以增强理气活血止痛之功；若气郁日久化热，心烦易怒，口干便秘，舌红苔黄，脉弦数者，可加牡丹皮、栀子等清肝泻火。

（2）寒凝心脉证

*证候：猝然心痛如绞，心痛彻背，喘不得卧，多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重，伴形寒，甚则手足不温，冷汗自出，胸闷气短，面色苍白，苔薄白，脉沉紧或沉细。

*治法：辛温散寒，宣通心阳。

*方药：枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减。常用药物：枳实、薤白、桂枝、厚朴、当归、芍药、细辛、通草、甘草、大枣等。若疼痛剧烈，心痛彻背，背痛彻心，可加乌头、附子以温阳散寒止痛；若寒凝血瘀，舌有瘀斑，可加丹参、川芎、红花等活血化瘀。

2.缓解期

（1）痰浊闭阻证

*证候：胸闷重而心痛微，痰多气短，肢体沉重，形体肥胖，遇阴雨天而易发作或加重，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，咯吐痰涎，舌体胖大且边有齿痕，苔浊腻或白滑，脉滑。

*治法：通阳泄浊，豁痰宣痹。

*方药：栝蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减。常用药物：栝蒌、薤白、半夏、胆南星、竹茹、人参、茯苓、甘草、石菖蒲、陈皮、枳实等。若痰浊化热，心烦口苦，苔黄腻，脉滑数者，可加黄连、黄芩、天竺黄等清热化痰；若痰浊与瘀血交阻，胸闷刺痛，舌暗苔腻者，可加丹参、川芎、红花、降香等活血通脉。

（2）瘀血痹阻证

*证候：心胸疼痛，如刺如绞，痛有定处，入夜为甚，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒、劳累而加重，舌质紫暗，有瘀斑，苔薄，脉弦涩。

*治法：活血化瘀，通脉止痛。

*方药：血府逐瘀汤加减。常用药物：桃仁、红花、当归、生地黄、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、枳壳、甘草等。若瘀血较重，胸痛剧烈，可加乳香、没药、三七粉（冲服）等增强化瘀止痛作用；若气虚血瘀，伴气短乏力，自汗，脉细弱或结代者，可加黄芪、党参等益气活血。

（3）气阴两虚证

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