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产科入院病情告知(沟通)书

XXX（患者姓名）女士及家属：

您好！为帮助您及家属全面了解当前病情、诊疗风险及后续注意事项，保障您的知情同意权与诊疗安全，现就相关信息向您详细说明如下：

一、患者基本信息与当前病情评估

患者信息：姓名XXX，年龄XX岁，孕X产X（或孕X周），末次月经XXXX年XX月XX日，预产期XXXX年XX月XX日（核对孕周：根据末次月经推算孕周XX周+X天，早孕期B超核对孕周XX周+X天，目前孕周以XX周+X天为准）。

主诉：因“XXXX”（如“停经XX周，规律下腹痛X小时”“阴道流液X小时”“发现血压升高XX天”“胎动减少XX小时”等）于XXXX年XX月XX日XX时入院。

现病史：详细记录本次妊娠关键节点及异常情况（示例）：

-孕早期：无/有恶心呕吐（程度），无/有阴道流血（时间、量、是否伴腹痛），无/有发热或用药史（具体药物及剂量）；

-孕中期：孕11-13+6周NT检查XXmm（正常＜2.5mm），孕15-20周唐氏筛查/无创DNA结果（低/高风险），孕20-24周四维超声提示胎儿结构“未见明显异常”/“XX异常（如室间隔缺损3mm）”；

-孕晚期：孕24-28周OGTT检查结果（空腹血糖XXmmol/L，服糖后1小时XXmmol/L，2小时XXmmol/L；诊断“妊娠期糖尿病”/“正常”）；孕28周起自数胎动，平均XX次/小时（正常≥3次/小时）；近X周血压波动于XX-XX/XX-XXmmHg（正常＜140/90mmHg），无/有头痛、眼花、胸闷等不适；

-本次入院前情况：X小时前无诱因出现“规律下腹痛，每X分钟痛X秒”/“阴道流液约XXml，色清/浑浊/血性”/“自觉胎动减少至XX次/2小时”，无/有肛门坠胀感、腰骶部酸痛、阴道流血等伴随症状，未自行处理/自行XX（如吸氧、左侧卧位）后无缓解，遂急诊入院。

既往史与孕产史：

-既往健康状况：无/有“慢性高血压”（确诊时间，平时血压控制情况）、“甲状腺功能减退”（目前服用左甲状腺素钠XXμg/日，最近一次甲状腺功能TSHXXmIU/L）、“系统性红斑狼疮”（目前是否活动期，用药情况）等疾病；

-手术史：无/有“剖宫产术”（XXXX年XX月，手术原因：胎儿窘迫/头盆不称/瘢痕子宫等，术后恢复情况）、“子宫肌瘤剔除术”（肌瘤位置、大小，术后子宫瘢痕评估）；

-过敏史：无/有“青霉素”“头孢类”等药物过敏史（具体过敏表现：皮疹/喉头水肿/过敏性休克等）；

-孕产史：既往妊娠X次，分娩X次（顺产X次，剖宫产X次），人工流产X次（末次时间XXXX年XX月），新生儿情况：第X胎于XXXX年XX月顺产一活男婴，体重XXg，无窒息；第X胎于XXXX年XX月因“胎儿窘迫”行剖宫产，新生儿体重XXg，Apgar评分1分钟XX分，5分钟XX分；

体格检查：

-生命体征：体温XX℃（正常36-37.2℃），脉搏XX次/分（正常60-100次/分），呼吸XX次/分（正常12-20次/分），血压XX/XXmmHg（正常＜140/90mmHg）；

-全身检查：无/有颜面部及双下肢水肿（程度：踝部凹陷性水肿/大腿水肿/腹壁水肿），无/有皮肤黄染、瘀点瘀斑；

-产科检查：宫高XXcm，腹围XXcm，估计胎儿体重约XXg（根据宫高×腹围+200公式估算）；胎位：头位/臀位/横位；胎先露：已衔接/未衔接；宫缩：规律（每X分钟X秒，强度中/强）/不规律（偶发，弱）；胎心：XX次/分（正常110-160次/分），未闻及/闻及胎心减速；宫颈检查（已临产者）：宫颈管消退XX%，宫口扩张XXcm，先露位置SXX（坐骨棘水平为0，上为负，下为正），胎膜未破/已破（破膜时间XX时，羊水色清/浑浊/血性，量约XXml）。

辅助检查：

-血常规：血红蛋白XXg/L（正常110-150g/L），白细胞XX×10?/L（正常5-12×10?/L），血小板XX×10?/L（正常100-300×10?/L）；

-凝血功能：D-二聚体XXmg/L（正常＜0.5mg/L），纤维蛋白原XXg/L（正常2-4g/L），PT/APTT正常/延长；

-肝肾功能：ALTXXU/L（正常0-40U/L），ASTXXU/L（正常0-40U/L），血肌酐XXμmol/L（正常44-97μmol/L），尿酸XXμmol/L（正常155-357μmol/L）；

-血糖：空腹XXmmol/L（正常3.1-5.1mmol/L），随机XXmmol/L；

-感染筛查：乙肝表面抗原（-）/（+），梅毒抗体（-）/（+），HIV抗体（-）/（+）；

-B超（入院后急查）：胎儿双顶径XXmm，股骨长XXmm，羊水