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肠镜检查同意书

患者姓名：________性别：________年龄：________病历号：________联系方式：________

您因________（填写具体临床症状或检查指征，如“反复便血3月”“体检肠道肿瘤筛查”“结肠息肉术后复查”等）需接受电子结肠镜检查（以下简称“肠镜检查”）。为保障您的知情权利，现将检查相关事项详细说明如下，请您仔细阅读并充分理解后签署本同意书。

一、检查目的与意义

肠镜检查是通过将一条前端带光源及高清摄像头的软性内镜经肛门插入，依次观察直肠、结肠至回肠末端黏膜的检查方式，可直接观察肠道黏膜病变，并可同步完成组织活检、息肉切除、止血等治疗操作。其主要目的包括但不限于：

1.明确诊断：对不明原因的消化道出血（如便血、黑便）、慢性腹痛、腹泻或便秘、排便习惯改变（如大便变细、次数增多）、贫血（尤其是小细胞低色素性贫血且排除其他病因）等症状进行病因排查；

2.肿瘤筛查：作为结直肠癌及癌前病变（如腺瘤性息肉）的重要筛查手段，适用于年龄≥45岁的高风险人群（如有结直肠癌家族史、长期吸烟饮酒史、慢性炎症性肠病病史等）；

3.治疗与随访：对已发现的肠道息肉、早癌病变进行内镜下切除，或对炎症性肠病、术后吻合口等进行定期监测，评估疗效及病情进展。

二、适应症与禁忌症

（一）适应症（符合以下任意一条即具备检查指征）：

-不明原因的下消化道出血（包括肉眼可见血便或粪便隐血试验阳性）；

-反复腹痛、腹胀，经影像学（如腹部CT、超声）检查未明确病因；

-排便习惯改变（如持续腹泻或便秘超过2周，或大便性状变细、变形）；

-不明原因的贫血或体重下降（排除其他系统疾病后）；

-结直肠癌或肠道息肉家族史，需进行风险筛查；

-炎症性肠病（如溃疡性结肠炎、克罗恩病）的诊断、活动期评估及疗效随访；

-结直肠手术或息肉切除术后的定期复查；

-其他需要内镜介入治疗的情况（如止血、异物取出、支架置入等）。

（二）禁忌症（需经医生综合评估后决定是否实施）：

1.绝对禁忌症（原则上禁止检查）：

-严重心肺功能不全（如急性心肌梗死、心力衰竭失代偿期、呼吸衰竭需机械通气）；

-严重精神疾病或意识障碍，无法配合检查；

-急性弥漫性腹膜炎或腹腔内广泛粘连；

-肠道急性炎症期（如暴发性溃疡性结肠炎、急性细菌性痢疾），存在肠穿孔高风险；

-肛门、直肠严重狭窄（如肿瘤晚期导致管腔闭塞），内镜无法通过。

2.相对禁忌症（需医生评估风险后谨慎实施）：

-凝血功能障碍（如血小板计数＜50×10?/L、国际标准化比值INR＞1.5），未纠正前可能增加出血风险；

-妊娠中晚期（需评估检查必要性及对胎儿的影响）；

-腹腔或盆腔术后早期（如术后1个月内），可能因粘连增加穿孔风险；

-严重肠道准备不充分（如肠腔大量粪便残留），可能影响观察或增加操作难度。

三、检查前准备与注意事项

（一）肠道准备（关键步骤，直接影响检查质量）：

1.饮食控制：检查前3天开始进食低渣饮食（避免食用蔬菜、水果、粗粮、带籽食物及乳制品，可选择粥、面条、蒸蛋、豆腐等）；检查前1天改为流质饮食（如米汤、藕粉、清鸡汤，避免带颜色的饮料如果汁、咖啡）；检查当日需禁食（禁水2小时以上，糖尿病患者可少量饮用清水）。

2.清肠药物服用：需在医生指导下选择聚乙二醇电解质散（如复方聚乙二醇电解质散）、磷酸钠盐等清肠剂。通常检查前4-6小时开始服用（如上午检查者，凌晨4-6点开始；下午检查者，上午8-10点开始），将规定剂量的药物溶于2000-3000ml温水中，1-2小时内分次饮完。服药后需适当活动（如散步）以促进肠道蠕动，直至排出无色或淡黄色清水样便（无粪渣）。若排便仍有粪渣，需及时告知医生，可能需要追加清肠或重新安排检查。

（二）特殊人群准备：

-长期服用抗凝药物（如阿司匹林、华法林、新型口服抗凝药）者，需提前与医生沟通，根据病情决定是否停药或桥接治疗（停药需在医生指导下进行，避免自行停药导致血栓风险）；

-糖尿病患者需调整降糖药或胰岛素用量，避免检查当日发生低血糖（可携带糖果备用）；

-高血压患者检查当日可少量清水送服降压药（服药时间距检查至少2小时）；

-选择无痛肠镜（静脉麻醉）者，需提前完善心电图检查，检查前需有至少1名家属陪同，检查后24小时内禁止驾驶、高空作业或签署重要文件。

四、检查过程与可能感受

肠镜检查通常由消化内科医师操作，操作时间一般为10-30分钟（复杂病例如息肉切除、困难插管可能延长）。具体流程如下：

1.体位：您将取左侧卧位，双腿屈曲，放松身体；

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