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永安财险城乡居民大病团体医疗保险（A型）条款

第一部分基本条款

第一条保险合同构成

永安财险城乡居民大病团体医疗保险（A型）合同(以下简称“保险合同”)由保险单及所附条款、批注、附贴批单、投保单、大病保险合作协议，以及与保险合同有关的投保文件、声明和其他书面文件共同构成。

第二条投保范围

城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗或城乡居民基本医疗保险（以下简称“基本医保”）的参保（合）人作为被保险人，由当地政府指定的部门作为投保人向本公司投保本保险。部分地区建立的覆盖城镇职工、城镇居民、农村居民的统一的大病保险制度参保人也适用本条款。

第三条保险合同成立、生效和保险责任开始

投保人提出投保申请、本公司同意承保，保险合同成立。

保险合同成立日期、保险合同生效日期在保险单上载明。除另有约定外，保险合同的生效日期为本公司开始承担保险责任的日期。

第四条保险期间

保险合同的保险期间为一年，可根据大病保险合作协议约定的合作期限办理续保。每一保险年度的保险责任起止日期与基本医保责任起止日期一致。

第五条保险责任

在保险合同保险期间内，被保险人在当地基本医保定点医疗机构诊疗或者经当地基本医保主管部门批准后转至其他有资质的医疗机构诊疗，本公司对其实际发生并支出的、符合当地基本医保规定的或本公司与当地基本医保主管部门协商后认可的合规医疗费用，可依下列约定承担保险责任：

一、住院医疗保险责任

对被保险人在保险合同保险期间内实际发生并支出的住院合规医疗费用中经当地基本医保支付或补偿后的剩余部分,本公司扣除住院起付金额后，按保险合同约定的住院给付比例给付保险金，但对每一被保险人给付的保险金以保险合同约定的该被保险人的住院医疗保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到该被保险人的住院医疗保险金额时，保险合同对该被保险人的住院医疗保险责任终止。住院起付金额、给付比例及合规医疗费用给付范围由投保人与本公司协商确定并在保险单上载明。

二、特定门诊医疗保险责任（可选）

对被保险人在保险合同保险期间内实际发生并支出的特定门诊合规医疗费用中经当地基本医保支付或补偿后的剩余部分,本公司扣除特定门诊起付金额后，按保险合同约定的特定门诊给付比例给付保险金，但对每一被保险人给付的保险金以保险合同约定的该被保险人的特定门诊医疗保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到该被保险人的特定门诊医疗保险金额时，保险合同对该被保险人的特定门诊医疗保险责任终止。特定门诊起付金额、给付比例及合规医疗费用给付范围由投保人与本公司协商确定并在保险单上载明。

三、普通门诊医疗保险责任（可选）

对被保险人在保险合同保险期间内实际发生并支出的普通门诊合规医疗费用中经当地基本医保支付或补偿后的剩余部分,本公司扣除普通门诊起付金额后，按保险合同约定的普通门诊给付比例给付保险金，但对每一被保险人给付的保险金以保险合同约定的该被保险人的普通门诊医疗保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到该被保险人的普通门诊医疗保险金额时，保险合同对该被保险人的普通门诊医疗保险责任终止。普通门诊起付金额、给付比例及合规医疗费用给付范围由投保人与本公司协商确定并在保险单上载明。

第六条责任免除

因下列情形导致被保险人支出医疗费用的，本公司不承担给付保险金的责任：

一、《中华人民共和国保险法》的规定可以不承担给付保险金的责任的事项；

二、除另有约定外，当地基本医疗保险规定不予支付的事项；

三、应当从工伤保险基金中支付的；应当由第三人负担的；应当由公共卫生负担的；在境外（含港澳台地区）就医的。

第七条保险金额

被保险人的住院医疗保险金额、特定门诊医疗保险金额、普通门诊医疗保险金额由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。

第八条保险费

本公司每年按照大病保险合作协议约定的时间向投保人收取保险费。

第九条投保信息

投保人应当向本公司提供投保群体经验数据及被保险人信息。被保险人信息应当与基本医保参保（合）人信息一致，包括被保险人姓名、性别、出生日期、证件类别、有效身份证件号码、社会保障号码、联系方式、职业、地址等。发生被保险人信息变更的，投保人应当及时通知本公司变更被保险人信息。

第十条受益人

除另有约定外，保险金的受益人为被保险人本人。

第十一条保险金的申请

一、能够实现即时结算保险合同约定范围内保险责任的保险金的，被保险人就医付费时只支付个人应负担的医疗费用。本公司应支付的保险合同约定范围内保险责任的保险金，由本公司与医院直接结算，不需要保险金受益人向本公司申请。

二、对于未能实现即时结算保险合同约定范围内保险责任的保险金的，由保险金受益人填写保险金给付申请书，并凭下列证明和资料或投保人与本公司协商确定予以认可的其他证明和资料向本公司申请给付保险金：