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辅助检查结果归档与质量控制规范

一、总则

（一）目的与意义

为规范医疗机构辅助检查结果的归档管理，确保医疗信息的完整性、准确性、安全性及可追溯性，提升医疗服务质量，保障医疗安全，特制定本规范。辅助检查结果作为患者诊疗过程中的重要医疗文书，其规范归档与质量控制是医院质量管理体系的重要组成部分，对于提高诊疗决策科学性、加强医疗纠纷防范、促进医学教学与科研发展均具有至关重要的意义。

（二）依据

本规范依据国家相关法律法规、医疗卫生行业标准及医院信息管理相关规定，并结合本院实际工作情况制定。

（三）适用范围

本规范适用于本院所有临床科室、医技科室（包括但不限于检验科、影像科、病理科、超声科、内镜中心等）以及病案管理部门在辅助检查结果的产生、传递、接收、审核、整理、归档及质量控制等各个环节的相关工作及人员。

（四）基本原则

辅助检查结果归档与质量控制工作应遵循以下原则：

1.真实性与准确性原则：确保归档的辅助检查结果真实反映检查过程与结果，信息准确无误。

2.完整性与系统性原则：归档材料应齐全完整，按规定顺序整理，便于查阅与利用。

3.及时性与规范性原则：检查结果应在规定时限内完成归档，归档操作符合统一规范。

4.安全性与保密性原则：严格遵守医疗保密制度，保障患者隐私及医疗信息安全。

5.可追溯性原则：建立完善的记录体系，确保每一份检查结果的流转与处理均可追溯。

二、辅助检查结果的归档范围与要求

（一）归档范围

1.影像学检查结果：包括但不限于X光片、CT片、MRI片、超声检查报告单、核医学检查报告单及其图像资料（电子版或纸质版）。

2.检验学检查结果：各类临床检验报告单（血液、体液、生化、免疫、微生物等）。

3.病理学检查结果：病理检查申请单、活检及手术标本病理报告、病理切片（蜡块、玻片）的索引记录。

4.内镜检查结果：内镜检查报告单及相关图像资料。

5.心电图、脑电图、肌电图等功能检查结果：报告单及原始记录或图像。

6.其他特殊检查结果：如肺功能、骨密度等各类特殊检查的报告单及相关资料。

7.上述各类检查的电子文档、图像数据及相关metadata信息，应按照电子文件管理要求进行归档。

（二）归档要求

1.及时性：辅助检查结果（包括纸质报告和可共享的电子报告）应在规定时间内（通常为检查完成后24-48小时内，特殊情况除外）送达指定部门或录入信息系统，并完成归档手续。

2.完整性：归档材料应包含完整的患者信息（姓名、性别、年龄、病历号等）、检查项目、检查日期、检查科室、检查医师、报告医师、报告日期及完整的检查所见与结论。电子数据应保证其完整性和可读性。

3.规范性：

*报告单格式应统一规范，字迹清晰（纸质），无涂改。如确需修改，应按照规定手续进行，并由修改医师签名及注明修改日期。

*患者基本信息与病历系统信息应一致，避免张冠李戴。

*检查编号（如影像号、检验号）应唯一且可追溯。

4.准确性：报告内容应客观、准确地反映检查结果，诊断意见应科学严谨。

5.安全性：纸质报告应妥善保管，防止遗失、损坏、污染。电子报告及图像数据应采取严格的安全保密措施，防止未授权访问、篡改或泄露。

三、辅助检查结果归档流程

（一）纸质检查结果归档流程

1.接收与核对：病案室或指定归档部门接收各医技科室送达的纸质检查报告单，核对患者信息、检查项目、报告数量等是否完整、准确。

2.分类整理：按照患者病历号或就诊卡号，将同一患者的不同检查结果归类整理。

3.编码与登记：对检查结果进行必要的分类编码（如按检查类型），并在归档登记本或系统中进行记录。

4.入册/入库：将整理好的纸质检查结果按序装入患者病历袋或存入指定档案柜，确保存放有序，易于检索。

（二）电子检查结果归档流程

1.数据生成与确认：检查完成后，由检查医师或技师将检查数据（图像、波形、数值等）和报告内容录入或传输至医院信息系统（HIS/LIS/PACS等）。

2.审核与发布：报告医师审核报告无误后，正式发布。系统应自动记录报告的生成、审核、发布时间及操作人员信息。

3.数据归档：

*结构化报告数据应实时或定时存入相应的数据库，并确保与患者主索引（MPI）关联正确。

*非结构化数据（如图像、PDF报告）应存储于指定的文件服务器或PACS等专业系统中，确保数据的完整性和长期可访问性。

*系统应具备完善的数据备份机制，定期进行数据备份，并进行恢复测试。

4.共享与调阅：授权用户可通过医院信息系统便捷调阅归档的电子检查结果，实现信息共享。

四、质量控制体系与措施

（一）质量控制体系

建立由医院质量管理部门牵头，医务处、信息科、病案科及各医技科室共同参与的辅助检查结果归档质量控制体