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心血管内科护理查房记录范文

一、患者基本信息

患者，男，65岁，因“反复胸闷、胸痛5年，加重1周”入院。患者5年前无明显诱因出现胸闷、胸痛，位于心前区，呈压榨性，伴心悸、气促，每次持续约5-10分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解。此后上述症状反复发作，未规律诊治。1周前，患者因劳累后上述症状加重，发作频繁，每日发作3-4次，遂来我院就诊，门诊以“冠心病、不稳定型心绞痛”收入我科。

既往史：有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可；有2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍、格列齐特控制血糖，血糖控制欠佳。

个人史：吸烟40年，20支/日，未戒烟；少量饮酒。

家族史：父亲有冠心病病史。

二、护理评估

（一）身体评估

1.生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压150/90mmHg。

2.一般情况：神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。

3.心肺检查：心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

4.腹部检查：腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

5.四肢检查：四肢肌力、肌张力正常，双下肢无水肿。

（二）实验室及辅助检查

1.血常规：血红蛋白130g/L，白细胞7.8×10?/L，血小板200×10?/L。

2.生化检查：空腹血糖8.5mmol/L，糖化血红蛋白8.2%，总胆固醇6.5mmol/L，甘油三酯2.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.9mmol/L；肝肾功能、电解质正常。

3.心肌损伤标志物：肌钙蛋白I0.05ng/ml，肌酸激酶同工酶15U/L，均在正常范围。

4.心电图：窦性心律，ST-T改变，V?-V?导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置。

5.心脏超声：左心房、左心室大小正常，室壁运动未见明显异常，左心室射血分数60%。

（三）心理社会评估

患者对疾病知识了解较少，担心疾病预后，存在焦虑情绪。家庭经济状况一般，家属对患者关心支持较好。

三、护理诊断

1.疼痛：胸痛与心肌缺血缺氧有关

依据：患者有反复胸闷、胸痛症状，心电图有ST-T改变。

2.活动无耐力与心肌氧的供需失调有关

依据：患者活动后胸闷、胸痛症状加重，日常生活活动受限。

3.知识缺乏缺乏冠心病、高血压、糖尿病的防治知识

依据：患者对疾病知识了解较少，未规律诊治。

4.焦虑与担心疾病预后有关

依据：患者存在焦虑情绪，担心疾病对生活和工作的影响。

5.潜在并发症：急性心肌梗死、心律失常、心力衰竭

依据：患者有冠心病、不稳定型心绞痛病史，病情不稳定，有发生急性心肌梗死、心律失常、心力衰竭等并发症的可能。

四、护理目标

1.患者胸痛症状缓解：在住院期间，患者胸痛发作次数减少，疼痛程度减轻。

2.患者活动耐力逐渐增加：能够进行适当的日常活动，无明显不适。

3.患者掌握冠心病、高血压、糖尿病的防治知识：能够正确遵医嘱服药，合理饮食，适当运动。

4.患者焦虑情绪减轻：能够以积极的心态面对疾病。

5.患者住院期间不发生并发症或并发症得到及时发现和处理

五、护理措施

（一）疼痛护理

1.休息与活动：发作时立即停止活动，卧床休息，协助患者采取舒适的体位，解开衣领。安慰患者，解除紧张情绪。

2.吸氧：给予鼻导管吸氧，2-4L/min，以增加心肌氧供，缓解疼痛。

3.用药护理：遵医嘱给予硝酸酯类药物，如硝酸甘油舌下含服或静脉滴注。观察药物的疗效和不良反应，如头痛、头晕、面部潮红、低血压等。同时，遵医嘱给予抗血小板聚集、调脂、降压、降糖等药物治疗，观察药物的疗效和不良反应。

4.病情观察：密切观察患者胸痛的部位、性质、程度、持续时间、缓解方式等，以及生命体征、心电图变化。如胸痛症状不缓解或加重，及时通知医生处理。

（二）活动无耐力护理

1.制定活动计划：根据患者的病情和心功能状态，与医生共同制定个性化的活动计划。活动量应循序渐进，从床上活动开始，如翻身、坐起、床边站立等，逐渐增加活动量至室内行走、上下楼梯等。

2.活动过程监测：在患者活动过程中，密切观察患者的心率、血压、呼吸、面色、有无胸痛等症状。如出现心悸、气促、胸痛等不适，应立即停止活动，卧床休息，并给予相应的处理。

3.鼓励与指导：鼓励患者坚持活动，向患者解释活动对疾病康复的重要性。同时，指导患者正确的活动方法和注意事项，如活动前进行热身运动，活动后进行放松运动等。

（三）知识缺乏护理

1.疾病知识教育：向患者及家属讲解冠心病、高血压、糖尿