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洗眼器检查记录表

基本信息

内容

基本信息

内容

检查日期

年月日

检查时间

时分

洗眼器编号

XYQ-XXX

安装位置

（如：车间A区、实验室3楼、危化品仓库旁）

洗眼器类型

□便携式洗眼器□固定式洗眼器□复合式（洗眼+喷淋）

检查人员

陪同人员

（如需）

上次检查日期

年月日

一、外观与安装环境检查（25分）

序号

检查项目

标准要求

检查结果

（√正常/×异常/—未涉及）

扣分

异常描述及整改建议

1

外观完好性

无破损、腐蚀、变形，外壳清洁无油污/杂物

5

2

安装稳定性

固定牢固，无松动、倾斜，底座/支架无损坏

5

3

环境通畅性

洗眼器周围1.5米内无障碍物，标识清晰可见（含操作说明、应急联系人）

8

4

防护措施

有防尘/防冻/防污染装置（如防尘盖、保温套），且完好有效

7

二、功能性能检查（50分）

序号

检查项目

标准要求

检查结果

（√正常/×异常/—未涉及）

扣分

异常描述及整改建议

1

水源供应

接通水源，水压充足（开启后水流稳定无断流）

10

2

出水状态

洗眼喷头出水均匀、无堵塞，水流方向对准眼部区域；复合式洗眼器喷淋头覆盖范围符合要求

12

3

阀门操作

阀门开关灵活，无卡顿、漏水，关闭后无滴漏现象

10

4

持续供水能力

开启后持续供水时间≥15分钟（按标准要求），水温保持在15-38℃

8

5

应急响应

紧急情况下可快速开启（如拉绳式、按压式操作便捷），无延迟

10

三、配套设施检查（15分）

序号

检查项目

标准要求

检查结果

（√正常/×异常/—未涉及）

扣分

异常描述及整改建议

1

排水系统

排水通畅，无积水、无堵塞，污水排放符合环保要求

5

2

标识与说明

有明显的“洗眼器”标识（夜间可见），配备操作流程图、维护责任人信息

5

3

辅助工具

（如适用）应急照明、防护眼镜等配套工具齐全且完好

5

四、维护记录核查（10分）

序号

检查项目

标准要求

检查结果

（√正常/×异常/—未涉及）

扣分

异常描述及整改建议

1

维护台账

有定期维护记录（如清洁、换水、零部件更换），记录完整规范

5

2

零部件更换

易损件（如喷头、阀门、软管）在有效期内，有更换记录可追溯

5

五、综合评定

总分（100分）

评定等级

□合格（≥85分）□基本合格（70-84分）□不合格（＜70分）

整改要求

1.异常项需在______日内完成整改，整改后需复查；2.不合格项立即停用洗眼器，设置警示标识，待整改验收合格后方可使用；定期维护周期：□每周□每月□每季度（按行业规范设定）

复查人员

复查日期

年月日

签字确认

检查人员签字

日期

年月日

部门负责人签字

日期

年月日

安全管理部门备案

日期

年月日

使用说明

检查频率：根据行业安全规范设定（如化工行业建议每周检查，普通车间每月检查），便携式洗眼器需增加存放环境检查；

异常处理：发现堵塞、漏水、水压不足等问题，需立即标注并制定整改措施，重大异常（如无法供水）需第一时间上报安全管理部门；

适配调整：实验室场景可增加“水质检测”项目（如无菌、无杂质），低温环境需补充“防冻措施检查”（如加热装置、保温效果）；

记录留存：检查记录表需存档至少1年，作为安全审计、合规检查的佐证材料。

如果需要补充特定行业的检查标准（如OSHA洗眼器规范、GB/T28404-2012标准）、增加电子版本的填写字段，或设计季度/年度汇总表，欢迎告知具体需求！